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28.如何保护糖尿病性视网膜病变患者的视力

标签:糖尿病 医学科普 | 作者:张健 | 发表时间:2017-09-05 18:08:45

张健 张清编著

《中西医结合诊治视网膜血管病—专家答疑解惑》

28.如何保护糖尿病性视网膜病变患者的视力

糖尿病的并发症主要是微血管病变,如脑部、肾脏、眼底视网膜的微血管病变等。视网膜的微血管病变是人体唯一可以通过医生的肉眼观察到的病变。有糖尿病性视网膜病变的存在说明身体其他器官或脏器的微血管病变也存在。临床已证实眼内视网膜的微血管病变与肾脏微血管病变相符,即糖尿病性视网膜病变的严重程度与肾脏微血管病变的严重程度基本一致。所以我们通过了解糖尿病患者的视网膜病变情况,可以间接了解糖尿病的控制情况和周身并发症。控制血糖平稳,减少血糖波动血糖的波动(大起大落),尤其是严重的高血糖和低血糖反应是导致糖尿病并发症发生的主要因素,而严重的低血糖反应更是关键因素。临床一些患者常在发生1~2次低血糖反应后即有明显的糖尿病性视网膜病变的发展。还有少数患者尤其是患1型糖尿病的初中或高中学生,本来不了解自己有糖尿病,因为突然有感冒、发烧而就诊,测血糖很高,尿酮体强阳性等,明确诊断糖尿病。由于对疾病的不了解和恐慌,要求医生在几天内急速把血糖降至正常,其结果是患者在数天内很快发生视力下降。这可能与快速降血糖有关,所以应尽量缓慢地于数周内降血糖至正常水平。根据眼部病情决定随诊间隔时间糖尿病患者要想保持良好的视力,应定期(间隔时间由下列眼部病情决定)眼科随诊,随诊内容包括视力、眼压、眼前节检查、散大瞳孔眼后节检查和必要时眼底血管造影。(1)无眼部并发症的糖尿病患者这类人群常常是早期糖尿病或血糖控制十分平稳的患者。糖尿病病程越长,糖尿病性视网膜病变的发生几率越高,30年病史以上的糖尿病患者,100%存在糖尿病性视网膜病变;但视网膜病变的轻重程度还受到患者平时长期的血糖控制的情况、血糖波动的程度和频率的明显影响。所以这些患者应在一年或根据情况到眼科随诊。患者可以根据多次血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)测定的数值来判断自己血糖控制的程度。而且,每一位患者应选择一个条件较好的医院就诊,尽量少变动医院,当然,能有一位较好的医生定期随诊更好。患者如果是第一次到眼科检查,最好做眼部全面的检查,包括眼底荧光血管造影,以备做正常对照使用。(2)已有不同程度糖尿病性视网膜病变的患者早期非增殖期糖尿病性视网膜病变患者3-6个月随诊一次;增殖前期患者2-3个月随诊一次。因为在血糖控制十分满意、平稳的情况下,糖尿病性视网膜病变的发展是极缓慢的,糖尿病性视网膜病变每进展一期可以长达数年到10年以上;但是,当血糖水平控制不十分稳定和不满意的情况下,糖尿病性视网膜病变的发展速度可以十分快,尤其是常发生低血糖反应的患者,糖尿病性视网膜病变发展更急速凶猛,且常伴严重的玻璃体视网膜并发症,对于这一类患者随诊时间应缩短至每月一次或更短。(3)糖尿病性视网膜病变已是严重的增殖前期和增殖期患者原则上,这类患者必须即刻作激光全视网膜光凝治疗,没有其他选择的余地,每只眼至少用4~5次激光才能完成全视网膜光凝术的疗程。不能只作1~2次或2~3次激光,必须完成一个疗程的激光治疗,才有可能保留一定的视力而不失明。以往文献记载,激光治疗后的糖尿病性视网膜病变的患者,至少约有50%以上的患者可以不失明,保留程度不等的视力。严重的糖尿病性视网膜病变患者,如不行激光全视网膜光凝治疗,最终均会失明。所以,对于应该激光治疗的糖尿病性视网膜病变患者必须克服一切困难,接受和完成激光治疗,这是争取保留和保持一定视力的唯一可靠的途径。(4)伴有其他眼部并发症必须手术的患者白内障、玻璃体出血、机化、视网膜脱离等疾病在糖尿病患者中是十分常见的,这些病变严重影响视网膜的激光治疗,必须经过手术,使屈光间质清亮后才能最终完成激光全视网膜光凝术。患者一定要积极配合医生完成激光治疗疗程,决不要半途而废。术后患者短期内应每周或1~2周随诊复查一次,以便及时激光治疗。临床常见到一些半途而废的患者,由于未完成激光全视网膜光凝治疗,不来复诊,失去时机,最终还是失明。(5)已经完成了激光全视网膜光凝术疗程的患者糖尿病性视网膜病变完成了激光全视网膜光凝的疗程后,并不是万事大吉,也应定期随诊:开始是2~3个月一次;半年后可每半年一次;2年后可每年一次;5年后还应不定期长期随诊。随诊的理由是:= 1 \\* GB3①激光全视网膜光凝术经过一疗程后,常可能存在遗漏的地方即存在未光凝的地方,尤其对于存在白内障、玻璃体混浊或出血的患者,需要随着玻璃体混浊或出血的吸收,进行多次激光治疗。= 2 \\* GB3②激光治疗后随着眼底病变的恢复过程会有一些并发症出现,如玻璃体视网膜的纤维增殖、机化牵引、玻璃体出血等,而且这些病变大部分发生在激光治疗后4~5年的患者。所以,糖尿病患者应终身坚持眼科的随诊。适时激光治疗,不要错失时机到目前为止,激光治疗糖尿病性视网膜病变是唯一争取保持一定视力的途径,每一位患者千万不要放弃!有一部分患者由于经济或认识方面的原因不接受激光治疗,认为既然有一部分患者即使激光治疗后仍然有失明的危险,还不如不接受治疗,这样还可以省钱,这种观点是错误的。希望所有适应激光治疗的糖尿病性视网膜病变的患者都不失时机地接受治疗。同时也鞭策从事激光治疗的医生应努力钻研,提高激光治疗技术,提高激光治疗疗效,使更多接受激光治疗的患者保持一定的视力。(转载者,请注明出处)


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张健

主任医师 教授

湖南中医药大学第一附属医院

眼科

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