闭角型青光眼如何合理选择手术方式

答：对急性闭角型青光眼急性发作期的高眼压患者，经足量降眼压药物治疗数小时，眼压仍不能降至安全水平时，即应进行降压手术，以保护和挽救视功能。目前急诊采用的手术方法有：①氩激光周边虹膜成形术：激光击射可使周边虹膜收缩、拉平，房角开放，从而缓解闭角型青光眼急性发作。因为瞳孔阻滞不能消除，所以在急性发作缓解后还需及时行激光虹膜切除术。由于设备条件等因素影响，氩激光周边虹膜成形术在国内的应用受到限制，此外，高眼压状态下的角膜水肿也给激光治疗带来困难。②后巩膜切开术或玻璃体抽吸术：为防止在高眼压下行滤过手术发生并发症，可先做后巩膜切开抽吸玻璃体，在眼压再次升高以前做滤过手术。此手术方式由于扰动玻璃体而增加手术风险，临床上已少用。③前房穿刺术：先行前房穿刺降低眼压，数小时后再施行滤过手术。该手术方法简单，被眼科医生普遍接受而成为目前常用的急诊降压措施。由于部分患者前房极浅，放房水时虹膜易嵌顿于穿刺口，影响手术效果；有些患者房水放出后前房更浅或消失，加重瞳孔及房角阻滞，致使眼压再次升高。④滤过性手术：高眼压下行滤过性手术，术后反应重，并发症多，手术效果差，许多医生因此顾虑重重，使一些患者丧失治疗时机，导致视功能永久性损害。近年来，随着显微手术技术的发展，青光眼专科医生倡导采用滤过性手术治疗急性闭角型青光眼急性发作期的持续性高眼压。术中操作应轻巧，缓慢放出房水，术后应用睫状肌麻痹剂及皮质类固醇激素，这些措施有利于提高手术疗效，减少并发症。但是由于高眼压下角膜水肿，无法观察房角情况，而一律采用小梁切除术，选择手术方式欠合理。近年来，随着超声乳化技术的成熟，有报道高眼压下采用白内障超声乳化吸除术治疗急性闭角型青光眼，由于高眼压下行复杂的内眼手术极易引起眼内出血，有时顽固的角膜水肿影响内眼操作，此术式尚未被广泛接受。

周边虹膜切除术是治疗早期急性闭角型青光眼的首选方法，适于临床前期、前驱期和间歇期患者。对急性闭角型青光眼急性发作期的持续性高眼压，既往观点认为，单纯行周边虹膜切除术多无任何效果，这些病例应行滤过性手术。本研究资料显示，急性闭角型青光眼首次发作，高眼压持续时间≤48h，选择周边虹膜切除术治疗急性闭角型青光眼急性发作期持续性高眼压的成功率为85%，与滤过性手术的小梁切除术的疗效(82%)基本相同，其降压机制在于解除了瞳孔阻滞，使房角重新开放。高眼压状态下行滤过性手术，手术危险性大且并发症多，术后早期由于前房炎症反应、脉络膜脱离或恶性青光眼，常迫使医生采用睫状肌麻痹剂（硫酸阿托品）散瞳治疗，导致日后瞳孔粘连固定及白内障发展，这些都是滤过手术后视力不佳的主要原因。周边虹膜切除术对眼组织的损害轻，在高眼压有充血和炎症的情况下，比滤过性手术更安全，可避免手术引起的并发症，如伤口渗漏、浅前房及炎症反应。有研究结果表明，周边虹膜切除术后的视力恢复优于滤过性手术（P＜0.01），并能最大限度地保持瞳孔调节性。周边虹膜切除术能使瞳孔阻滞性闭角型青光眼恢复正常房水排出的生理功能，是治疗急性闭角型青光眼急性发作期持续性高眼压较为理想的急诊手术方式。原发性急性闭角型青光眼急性发作期，一旦发现在应用局部降眼压药物和全身高渗剂后，眼压仍无法控制，仍然持续在高眼压水平时，就应该进行手术治疗。因为在这种情况下继续药物治疗，眼压控制的可能性甚小，而且如果让这种高眼压状态持续下去的话，视功能会遭受更大的损害。本研究发现，由于高眼压状态下进行滤过手术而发生严重并发症主要是因为眼压骤降引起的，因此在手术时，需进行前房穿刺缓慢地放出房水使眼压缓慢下降。进行透明角膜缘前房穿刺是小梁切除术前简单、安全、有效的降低眼压的方法。手术中要适当应用抗代谢药物，使用调整缝线技术。在手术前后要加强抗炎，手术后早期密切观察术后滤过泡的变化，及时对可能失败的滤过泡进行相应处理，调控功能滤过泡的形成。总之，虽然原发性急性闭角型青光眼高眼压状态下的小梁切除术可能发生的并发症较多，手术成功率偏低，但是通过术中应用MMC联合调整缝线技术以及术后眼球按摩，联合抗代谢药物结膜下注射等技术，可以减少其手术并发症和提高手术成功率，并且保持有用的视功能。因此，复合式小梁切除术仍然是治疗持续高眼压状态的一种安全有效的手术方式。

周边虹膜切除术能在治疗持续高眼压状态下急性闭角型青光眼取得较好疗效，是治疗急性闭角型青光眼急性发作期持续性高眼压理想的急诊手术方式。只要符合手术适应证，选择周边虹膜切除术，简便快捷、安全有效，手术并发症少，术后视力恢复好，并可保持瞳孔调节性，而小梁切除术联合应用抗代谢药物和巩膜瓣可拆缝线可以安全有效地降低眼压，以避免视功能的进一步损害。提高手术成功率的关键是要把握好手术时机，合理选择这两种手术方式：(1)详细询问病史，对于急性闭角型青光眼首次发作，高眼压持续时间≤48h，估计小梁网损害较轻，房角粘连范围小的患者，虹膜周边切除术是较为理想的手术方式。(2)已反复发作多次，或慢性闭角型青光眼急性眼压升高，估计小梁网损害较重，房角广泛粘连的患者，或房角关闭可能混有其他机制，如虹膜高褶的患者，所以单纯行周边虹膜切除手术难以奏效，考虑行滤过性手术。(3)高眼压持续时间超过48h，可能会造成部分或全部房角永久性关闭，此时选择小梁切除术较为合适。(4)为了获得较好的术后视力，取得稳定的降眼压效果，急性闭角型青光眼一旦发作，经数小时足量降眼压药物治疗后，眼压＞40mmHg，应争取在首次发作48h内行虹膜周边切除术。(转载者请注明出处)