食管癌的治疗共识

食管癌是常见的恶性肿瘤之一，发病具有明显的地区性，高发地区和低发地区的发病率可相差60倍。我国是世界上食管癌发病率和死亡率较高的国家之一，据估计，全世界约53.8%的食管癌患者在我国。食管癌的发病率和死亡率居我国恶性肿瘤第4位，在高发地区，男性发病率高达487例/10万人，女性高达234例/10万人。山东省千佛山医院肿瘤科张建东

国内外资料显示，食管癌患者接受同步放化疗后的5年生存率已接近手术治疗，放疗成为食管癌治疗的首选手段之一。为了改善食管癌术后的局部和区域控制率，放疗亦成为患者手术后的辅助治疗手段之一。

目前，随着放射治疗技术的发展以及对化疗等手段的综合应用，越来越多的证据显示，对于可手术的食管癌患者，同步放化疗和后程加速超分割放疗可取得与手术治疗相似的疗效。美国和日本的治疗指南已将同步放化疗列为可手术切除食管癌患者的标准治疗方案之一。

对于早期食管癌，国内外研究均显示，镜下切除可获得满意的效果。一组研究结果显示，患者接受镜下切除后，5年生存率为90%，10年生存率为70%，与外科手术切除的疗效相似。

国外关于术前新辅助同步放化疗的研究较多，尽管还没有高级别证据能直接证实其疗效优于单纯手术，但也显示了术前同步放化疗+手术治疗能提高局部控制率和改善患者生存的趋势，该趋势也被最近的一项荟萃分析所证实。此外，食管癌根治术后放疗显示出总生存率优势，但对于Ⅲ期或淋巴结(LN)阳性者受益更大。随着肿瘤靶向治疗的兴起，放疗联合靶向药物治疗的研究方兴未艾。

基于以上情况，推荐以下的食管癌治疗原则：

1. 对于适合手术切除的患者(T1～4，N0～1，Nx或Ⅳ期)，可选择手术、同步放化疗或后程加速超分割放疗。

2. 对于早期食管癌(原位癌或肿瘤仅侵及黏膜固有层)患者，可选择内镜下黏膜切除术(EMR)，但对T分期的确定和对肿瘤的完整切除是治疗的关键。

3. 在有条件的肿瘤中心，应开展术前同步放化疗联合手术治疗的随机对照研究，以证实该方案对患者生存的作用。

4. 对于不适合手术切除的患者(T4、Ⅳ期或因内科原因不适合手术治疗者)，应根据具体情况(患者的体能状态评分及耐受情况等)，考虑行同步放化疗或单纯放疗。对于不能接受放疗者，还可行姑息性化疗或支持治疗。

5. 鼓励患者参加放疗联合靶向治疗的临床试验。

6. 在术后放疗方面，Ⅲ期和LN阳性的食管癌患者需要接受术后放疗，但放疗范围尚不统一。对于Ⅱa期/LN阴性者，是否应该进行术后放射治疗尚须证实。

7.对于术后局部区域复发或转移的患者，放射治疗是首选的方法，如果一般情况较好，同步放化疗或放疗增敏是标准治疗方法。

8.对于食管癌的综合治疗的提高，食管癌患者的生存时间明显延长，出现肝转移、肺转移，骨骼转移和脑转移逐渐增多。对于这里患者，股息性放疗可明显增加生活质量和延长总生存时间。

放射治疗：

1. 靶区定义

肿瘤体积(GTV) GTV指影像学可见的肿瘤范围，包括原发肿瘤和肿大的LN。目前常用的影像学检查手段有内镜、食管造影、CT、磁共振成像(MRI)及正电子发射体层摄影(PET)-CT等。对于GTV的确定应综合参考多种影像学检查的结果。

临床靶区(CTV) CTV指食管癌亚临床灶范围。对于该范围的定义，国际上目前尚无高级别循证医学证据。研究结果表明，94%的食管癌患者镜下沿食管纵轴向上和向下的浸润范围分别