白塞病的规范治疗

本病目前尚无公认的有效根治办法。多种药物均可能有效，但停药后易复发。治疗的目的在于控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓疾病进展。治疗方案依临床表现不同而采取不同的方案。

1.一般治疗

急性活动期，应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发。如控制口、咽部感染、避免进食刺激性食物。伴感染者可行相应的治疗。河北省人民医院风湿免疫科张风肖

2.局部治疗

口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散、锡类散等，生殖器溃疡用1:5000 高锰酸钾清洗后加用抗生素软膏;眼部损害需眼科医生协助治疗，眼结、角膜炎可应用糖皮质激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎须应用散瞳剂以防止炎症后粘连，重症眼炎者可在球结膜下注射糖皮质激素。

3.全身药物治疗

(1) 非甾类抗炎药(NSAIDs)

具消炎镇痛作用。对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效。多种NSAIDs 可供选用(见类风湿关节炎治疗)。

(2) 秋水仙碱(Colchicine)

可抑制中性粒细胞趋化，对关节病变、结节红斑、口腔和生殖器溃疡、眼色素膜炎均有一定的治疗作用，常用剂量为0.5mg，每日2~3 次。应注意肝肾损害、粒细胞减少等不良反应。

(3) 沙利度胺(thalidomide)

用于治疗口腔、生殖器溃疡及皮肤病变。25～50mg/次，每日3 次。妊娠妇女禁用，可导致胎儿畸形(详见强直性脊柱炎的规范化治疗)，另外有引起神经轴索变性的副作用

(4) 氨苯砜(Dapsone)

具有抑菌及免疫抑制作用，抑制中性粒细胞趋化。用于治疗口腔、生殖器溃疡、假性毛囊炎、结节红斑。常用剂量100mg/d。副作用有血红蛋白降低、肝损害、消化道反应等。

(5) 糖皮质激素

根据脏器受累及病情的严重程度酌情使用，突然停药易导致疾病复发。重症患者如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎患者可采用静脉应用大剂量甲基泼尼松龙冲击，1000mg/d，3~5 天为一疗程，与免疫抑制剂联合效果更好。长期应用糖皮质激素有不良反应(见系统红斑狼疮的治疗)。

(6) 免疫抑制剂

重要脏器损害时应选用此类药。常与糖皮质激素联用。此类药物副作用较大，用药期间应注意严密监测。

1) 硫唑嘌呤(azathioprine， AZA)

用量为2~2.5mg/(kg•d)，口服。是BD 多系统病变的主要用药。可抑制口腔溃疡、眼部病变、关节炎和深静脉血栓，改善疾病的预后。停药后容易复发。可与其他免疫抑制剂联用，但不宜与干扰素-α 联用，以免骨髓抑制。应用期间应定期复查血常规和肝功能等。

2) 甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)

每周7.5~15mg，口服或静注用药。用于治疗神经系统、皮肤黏膜等病变，可长期小剂量服用。不良反应有骨髓抑制、肝损害及消化道症状等。

3) 环磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)

在急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼炎时，与泼尼松联合使用，可口服或大剂量静脉冲击治疗(每次用量0.5~1.0/m2 体表面积，每3~4 周1 次或0.6/次，每2 周1 次)。使用时嘱患者大量饮水，以避免出血性膀胱炎的发生，此外可有消化道反应及白细胞减少等(见系统性红斑狼疮的治疗)。

4) 环孢素A(cyclosporine A，CsA)

对秋水仙碱或其他免疫抑制剂疗效不佳的眼白塞病效果较好。剂量为3～5mg/(kg•d)。因其神经毒性可导致中枢神经系统的病变，一般不用于BD 合并中枢神经系统损害的患者。应用时注意监测血压，肾功能损害是其主要副作用。

5) 柳氮磺吡啶(sulfasalazine ，SSZ)

3～4g/d，分3～4 次口服。可用于肠白塞病或关节炎患者，应注意药物的不良反应。

6) 苯丁酸氮芥(chlorambucil， CB1348)

由于副作用较大，目前应用较少。可用于治疗视网膜、中枢神经系统及血管病变。用法为2mg 每日3 次。持续使用数月直至病情稳定后减量维持。眼损害应考虑用药2～3 年以上，以免复发。副作用有继发感染，长期应用有可能停经或精子减少、无精。

(7) 生物制剂

1) 干扰素-α -2a(IFN-α -2a)

IFN-α-2a 对关节损伤及皮肤黏膜病变有效率较高，有治疗难治性葡萄膜炎、视网膜血管炎患者疗效较好的报道。起始治疗为IFN-α-2a 每日600 万单位皮下注射，治疗有效后逐渐减量，维持量为300 万单位每周3 次，部分患者可停药。副作用有抑郁和血细胞减少，避免与AZA 联用。

2) TNF-α 拮抗剂

英夫利昔单抗(infliximab)、依那西普(etanercept) 和阿达木单抗(adalimumab)均有用于白塞病治疗有效的报道。可用于DMARDs 抵抗的白塞病患者的皮肤黏膜病变、葡萄膜炎和视网膜炎、关节炎、胃肠道损伤以及中枢神经系统受累等。TNF-α 拮抗剂起效迅速，但停药易复发，复发患者重新应用仍有效。要注意预防感染，尤其是结核感染。

(8) 其他

① 雷公藤制剂可用于口腔溃疡、皮下结节、关节病、眼炎的治疗。对肠道症状疗效较差。

② 抗血小板药物(阿司匹林、潘生丁)及抗纤维蛋白疗法(尿激酶、链激酶)目前尚无直接证据可用于治疗BD 的血栓疾病，使用时应谨慎，以免引起血管瘤破裂出血。明确诊断的新近形成的血栓可溶栓抗凝治疗。溶栓可静脉应用链激酶、尿激酶;抗凝可选用低分子肝素皮下注射或华法令2～8mg/d 口服(需监测凝血酶原时间，维持INR 在2～2.5)。有出血倾向、脑卒中、手术、未控制的高血压、肝肾功能障碍、视网膜出血性病变等患者禁用溶栓抗凝治疗。

③ 如患者有结核病或有结核病史，PPD 皮试强阳性(5IU 有水疱)时，可试行抗结核治疗(三联)至少三个月以上，并观察疗效。

4.手术治疗

一般不主张手术治疗，具有破裂风险的动脉瘤可考虑手术治疗。慢性期患者应首先选用糖皮质激素联合CYC 治疗。重症肠白塞病并发肠穿孔时可行急诊手术治疗，但术后复发率可高达50%，故选择手术治疗应慎重。血管病变手术后也可于术后吻合处再次形成动脉瘤，采用介入治疗可减少手术并发症。手术后应继续应用免疫抑制剂可减少复发。眼失明伴持续疼痛者可手术摘除。

5.BD 主要器官受累的参考治疗方案：

(1) 眼病

任何BD 炎症性眼病的治疗均需全身应用糖皮质激素和早期应用AZA。严重眼病视力下降≥2 级和/或有视网膜病变建议糖皮质激素、AZA 联合环孢素A 或生物制剂治疗。需警惕糖皮质激素导致继发的白内障，青光眼等。

(2) 大血管病变

目前尚无充分对照研究的证据指导BD 大血管病变的治疗。急性深静脉血栓推荐使用糖皮质激素联合免疫抑制剂，如AZA、CYC、CsA。周围动脉瘤有破裂风险，可采用手术联合免疫抑制剂治疗。肺动脉瘤手术死亡率较高，主要用免疫抑制剂治疗，紧急情况可试行动脉瘤栓塞术。

(3) 胃肠道病变

除急症需手术外，应首先使用糖皮质激素、SSZ、AZA。难治性病例可选用TNF-α 拮抗剂或沙利度胺。必要时行回肠结肠部分切除术，但术后复发率和二次手术率高。AZA 可用于术后的维持治疗以减少二次手术率。

(4) 神经系统病变

脑实质损害可使用糖皮质激素、MTX、AZA、CYC、IFN-α 和TNF-α 拮抗剂。急性期需大剂量糖皮质激素冲击(常用静脉甲泼尼龙1000mg/d 冲击3 至7 次)后口服糖皮质激素维持治疗2～3 月。联合应用免疫抑制剂可防止复发和减缓疾病进展。

(5) 粘膜皮肤病变

可进行专科局部治疗。难治性皮肤粘膜病变可使用AZA 、沙利度胺、生物制剂。