4.4 臀肌筋膜挛缩症的诊断治疗及相关问题

概述首都医科大学潞河教学医院骨科曾纪洲

臀肌挛缩症(Gluteal muscle contracture ,GMC)的病因目前尚不完全明确，多数认为与反复肌肉注射有关。国内区域性调查儿童患病率为1%～2.49%，多发生于婴幼儿时期用苯甲醇作青霉素溶剂肌肉注射的患者，也可发生于其它药物反复肌肉注射的成年人。

临床表现

臀大肌大部分止于髂胫束，下部深层纤维在股骨近段止于股外侧肌与内收大肌之间臀肌结节由于注射性臀肌挛缩，臀大肌变性纤维化，肌肉的伸缩功能和弹性改变。

望诊

1、双膝分开：坐位时，双膝分开，不能靠拢，不能跷“二郎腿”。

2、尖臀征：臀部外上象限注射部位皮肤与皮下筋膜粘连，呈“酒窝样”凹陷。由于臀肌挛缩带影响臀肌发育，臀部出现挛缩带和凹陷沟，特别是内收屈髋时明显。站立时，双下肢不能完全靠拢，轻度外旋。由于臀大肌孪缩，肌肉容积缩小，相对呈现出臀部尖削的外形，称此为“尖臀征”。

3、步态异常：形体和步态发生异常改变行，走路下肢呈外“八”字步态。特别是跑步时，双下肢呈轻度外旋、外展状，由于屈髋受限，步幅较小，犹如跳跃前进，称此为“跳步征””。

触诊

孪缩带：臀部可触及一条与臀大肌纤维走行方向一致的孪缩束带，当髋关节内旋、内收时更为明显，其宽度大约为2～7cm。

动诊

1、髋部弹响：屈伸髋关节时，在股骨大粗隆表面有索带滑过并产生弹响。

2、划圈征和蛙腿征：蹲位时的体征有两种表现：一部分病人表现为，在下蹲过程中，当髋关节屈曲近90度时，屈髋受限，不能完全蹲下，此时双膝向外闪动，画一弧形后，双膝才能靠拢，完全蹲下。另一部分病人则表现为下蹲时双髋呈外旋、外展位，双膝分开，症状如蛙屈曲的后肢，前一种体征称“划圈征”，后者称为“蛙腿征”(图 49-10)。这两种不同的临床表现是由于病变程度及范围不同所致。后者的病变往往较前者严重而广泛。

量诊

其他

交腿试验、Ober征、4字试验呈阳性。

辅助检查：

1、血液化验：正常，均无肌肉病的表现。

2、骨盆X线：可见“假性双髋外翻”，股骨颈干角大于130度，股骨小粗隆明显可见

手术指证

对于两膝相距一成人拳大小仍不能下蹲者均主张手术治疗。

手术治疗

(一)传统手术方法

如果臀大肌孪缩已形成，可采用臀大肌孪缩带部分切除术，臀大肌部分止点松解术。

手术方法：病人取侧卧，沿臀大肌走行方向做斜切口，至股骨大粗隆顶端切口转向与股骨股骨上端。

近年来，开展了关节镜下臀肌挛缩松解术。该手术具有创伤小，出血小，术后恢复快等特点。

(二)关节镜监视下射频汽化治疗注射性臀肌挛缩症

(Gluteal muscle contracture release by radiofrequency coblation under the arthroscope)

国内马承宣1978年首次报告儿童注射性臀肌挛缩症和手术治疗以来，国内陆续有报告，但都采用开放手术治疗，关节镜下射频气化治疗国内外未见相关研究。

1、传统的手术治疗

手术松解被认为是最为有效的治疗方法，对改善功能、形体步态均有很好效果。术后步态和功能恢复良好率为90.6%～95.9%。但是，开放手术创伤大，切口长，电刀电凝术后组织反应重、渗出多，有的影响伤口愈合或并发感染。也有的以切口为中心形成新的索条状瘢痕束带。

2、关节镜监视下射频汽化松解治疗臀肌挛缩优点

(1)关节镜监控下手术，视野清晰，对血管、神经可以清晰辨认，且工作区远离坐骨神经、臀上和臀下血管神经的解剖部位，不易损伤。

(2)不广泛剥离肌肉组织，创伤小、出血少，不干扰无挛缩带的肌纤维组织，可有效的防止局部血肿形成。

(3)开放手术切口长度15 ～ 25厘米，而此方法比传统的开放手术切口小，仅有5毫米不必担心伤口裂开，术后组织反应轻，有利于早期功能练习和康复。

3、手术方法设备与器械

关节镜采用直径4.0mm 30°广角镜、冷光源、摄像成像系统、监视器。计算机视频成像和捕捉采集系统;射频汽化仪和90°角汽化电极头。刨削刀、骨膜剥离器、髓核咬钳和勾刀备用。

4、手术操作步骤

(1) 采用硬膜外或全麻，侧卧位。两侧分次消毒、铺巾和手术。术前将股骨大转子、臀肌挛缩纤维束带、坐骨神经的走行及手术入口进行标记。

(2) 在臀肌挛缩带区注射含有肾上腺素的生理盐水50ml，注入皮下组织，以便止血。

(3)在股骨大转子顶点向下2～3cm处切开5mm，插入骨膜剥离子，沿皮下组织深荕膜下和臀肌挛缩带的表面之间进行钝性分离，其腔隙约5㎝×5㎝，吸出腔内脂肪组织，作为工作腔隙。

(4)在臀肌挛缩带两侧旁开3～4㎝，切开5㎜小口作为射频汽化电极和排水通道。

(5)生理盐水充盈腔隙后，在关节镜监视下用刨削刀或髓核咬钳将臀肌挛缩带表面的脂肪组织清除，冲洗干净，保持视野清楚便于手术操作。

(6)找到臀肌挛缩带的边缘，用等离子刀切割臀肌挛缩束带，随着束带的切开，臀肌随之膨出。

5、手术注意的问题：

(1)术前将坐骨神经、臀上和臀下神经(坐骨神经的体表投影：髂后上棘与坐骨结节连线中点，坐骨结节与股骨大转子连线的中点、股骨髁之间的中点，这三点的连线即为坐骨神经和胫神经在臀部和股后部的体表投影。)及股骨大转子标出，以便术中操作警示作用，术中应远离坐骨神经和臀上血管，以免误伤。

(2)为防止局部出血，保持术中野清晰，灌注液内每3000ml生理盐水加入肾上腺素液1mg，进行持续冲洗。

(3)关节镜与射频汽化电极的工作角度为45°～60°便于手术操作。

(4)弹响髋应注意股骨大转子后方臀肌附着处的松解。

(5)手术操作应由浅入深逐层切断挛缩带并非切除。边汽化切割、边止血，同时进行髋关节被动屈曲内收内旋、外展活动，手术直到髋关节活动不受限、无弹响，无活动性出血为止。

(6)应尽量避免剥离肌肉组织，以免损伤肌纤维引起出血。

(7)如果挛缩带深在，范围较大或靠近坐骨神经较近，关节镜下操作有困难者，可附以小切口开放术。

(8)如果创面较大，术中渗出多，可喷洒医用生物蛋白胶于创面，也可放置引流管，防止血肿形成。

6、 术后处理

侧卧或仰卧，冰袋压迫止血。24小时内可能有残留液体或渗出，应经常更换外敷料，保持伤口干燥。术后24小时可下地进行功能练习，以防粘连。