来源：中国实用外科杂志

【摘要】外科手术是治疗甲状腺癌的重要手段。甲状腺癌的手术方式主要分为两种：一种是甲状腺患侧腺叶全切除 峡部切除术，另一种是甲状腺患侧腺叶全切除 峡部切除 对侧腺叶全或近全切除术，俗称甲状腺全切除术。要根据肿瘤类型、大小、淋巴结转移情况及术后碘131治疗情况综合考虑，并根据手术医生的外科经验合理选择术式。甲状腺全切除术能使肿块巨大、多灶或双侧癌灶、有淋巴结转移的病人受益，可以去除病灶并降低肿瘤复发率，但不可忽视的问题是术后并发症发生率要高于患侧腺叶切除 峡部切除手术。因此，要慎重选择甲状腺全切除手术方式。此外，要严格掌握甲状腺全切除术的适应证及相关手术技巧，以达到降低术后并发症发生率的目的。

近年来，与人体其他实体恶性肿瘤比较，甲状腺癌发病率呈明显上升趋势。自2004年以来，仅在美国甲状腺癌发病率男性增长了5%，女性增长了6.4%，已成为美国女性中第5大恶性肿瘤。目前，甲状腺癌的主要治疗方法包括：外科手术、促甲状腺激素(TSH)抑制治疗、碘131治疗以及放疗和化疗，部分类型的甲状腺癌还在尝试分子靶向治疗，外科手术是重要治疗手段之一，而手术切除范围则是争论的热点。由于分化型甲状腺癌病程进展缓慢，10年存活率较高，是临床最常见的甲状腺癌类型。

鉴于此，国内外均制定了关于分化型甲状腺癌的诊治指南，其中手术切除范围主要分为两种，一种是甲状腺患侧叶全切除 峡部切除术，另一种是甲状腺患侧叶全切除 峡部切除 对侧腺叶全或近全切除术，简称甲状腺全切除术。本文就甲状腺全切除术在甲状腺癌治疗中手术适应证选择、手术意义及手术风险进行探讨。

1.甲状腺全切除术的手术适应证选择

分化型甲状腺癌是甲状腺癌最常见的类型。根据2012年中国版《甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》关于甲状腺癌手术方式的建议，甲状腺全切除术的适应证：

(1)童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史;

(2)原发灶最大直径>4 cm;

(3)多癌灶，尤其是双侧癌灶;

(4)不良的病理亚型，如：乳头状癌的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，滤泡状癌的广泛浸润型，低分化型的甲状腺癌;

(5)已有远处转移，需行术后碘131治疗;

(6)伴有双侧颈部淋巴结转移;

(7)伴有腺外侵犯(如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等)。甲状腺全切除术的相对适应证则为肿瘤最大直径为1～4 cm，对侧甲状腺合并结节，除此之外还必须考虑甲状腺癌高危因素的存在，例如结节生长迅速，不明原因的发音困难或呼吸困难等。

相比较美国国家综合癌症网络(NCCN)和美国甲状腺协会(ATA)关于分化型甲状腺癌的诊治指南，国内指南对于甲状腺全切除手术适应证的病人年龄方面未有明确要求，NCCN指南建议对于年龄45岁的甲状腺乳头状癌病人行甲状腺全切除手术治疗。

ATA指南较国内指南在甲状腺全切除适应证中肿瘤直径方面表现的比较积极，其对肿瘤直径>1 cm的甲状腺乳头状癌病人均建议行甲状腺全切除手术，同时对于对侧腺体存在甲状腺结节者也一律建议行甲状腺全切除手术治疗。对于肿瘤直径45岁的甲状腺乳头状癌病人同样建议行甲状腺全切除手术治疗。

此外，对于中央区(Ⅵ区)淋巴结清扫指征，国内指南表现的更为积极，建议对所有分化型甲状腺癌病人在有效保护喉返神经和甲状旁腺的基础上行患侧中央区淋巴结清扫术。NCCN和ATA指南则建议在中央区淋巴结未受累的情况下可不予清扫，只有中央区淋巴结触诊异常或穿刺明确转移的情况下建议行中央区淋巴结清扫术。

2.甲状腺全切除术的价值

支持甲状腺全切除术的学者认为甲状腺全切除术可以给分化型甲状腺癌病人带来益处，包括：

(1)一次性治疗多灶性病变，尤其是双侧癌灶;

(2)便于术后监控肿瘤复发和转移;

(3)利于术后碘131治疗;

(4)降低肿瘤复发率和再手术概率，从而避免因再次手术增加严重并发症发生率;

(5)准确评估病人的术后分期和危险度分层;

(6)避免复发的甲状腺癌转化为分化不良的甲状腺癌。

此外，由于甲状腺癌有多病灶的特点，特别是分化型甲状腺癌，根据国内外文献报道有10%～65%的分化型甲状腺癌是多病灶型或有甲状腺内播散，近半数多发灶为双侧甲状腺癌。目前，临床上部分术前检査无法提示对侧腺叶有可疑癌灶，甲状腺全切除术可以完整去除病灶和可能出现潜在病灶的腺体，避免未发现的癌灶存留，降低复发率，改善预后。

其次，对于已行全切除手术的甲状腺癌，特别是分化型甲状腺癌病人，术后可以通过检测甲状腺球蛋白水平评估是否有肿瘤残留或复发。因为对于已经清除全部甲状腺组织的病人而言，体内不应当再有甲状腺球蛋白，如果血清中检测到了甲状腺球蛋白，通常提示病灶有存留或已经复发，这也是判断预后的重要手段之一。

甲状腺全切除手术后口服甲状腺素片可降低术后复发风险，同时治疗由于甲状腺全切除所导致的甲状腺功能低下。对于外科手术技能很高的医生来说，甲状腺癌术后复发再手术仍是难度较高并易出现并发症的手术。

国内也有学者对甲状腺全切除术持反对意见，认为甲状腺癌只行甲状腺患侧腺叶切除 峡部切除术即可，这样更有利于保护甲状旁腺功能，减少对侧喉返神经的损伤，也利于保留部分甲状腺功能。甲状腺患侧腺叶切除 峡部切除术在肿瘤复发率和生存期方面与甲状腺全切除术相似，但术后喉返神经和甲状旁腺损伤的发生率却要明显降低。

另有学者认为行甲状腺全切除手术治疗全部甲状腺癌有过度治疗之嫌，认为甲状腺全切除术虽然能显著降低甲状腺癌术后复发率，但可能增加喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退等术后并发症的发生率，特别是在清扫中央区淋巴结时，更容易出现神经和甲状旁腺等损伤，一旦出现并发症会增加病人住院费用并延长住院时间，更重要的是会给病人的身心造成严重影响。

从理论上讲，甲状腺全切除手术在喉返神经及甲状旁腺损伤方面可能性更大。屠规益认为，不能因为肿瘤复发再次手术并发症发生率较高而行一律行甲状腺全切除术，应在严格把握手术适应证的基础上，熟练掌握手术技巧，降低手术并发症发生率。

3.甲状腺全切除术的风险

对于外科医生来说，甲状腺全切除手术仍是值得慎重考虑的术式，全切除手术会增加喉返神经和甲状旁腺损伤的发生率，即使是那些有着丰富经验的外科医生，喉返神经和甲状旁腺损伤都是需要重视的问题。

一侧喉返神经损伤，病人尚能通过对侧声带的移动适当补偿声音问题，如果出现双侧喉返神经损伤则会导致双侧声带麻痹外展受限，病人会出现呼吸困难、窒息等症状，只能行气管切开手术。一侧甲状旁腺损伤，病人术后会出现短暂的甲状旁腺素和血清钙水平降低，待对侧甲状旁腺增生后通常可以恢复到正常水平。但如果出现双侧甲状旁腺损伤，则会导致永久性甲状旁腺功能低下，需要长期口服钙剂治疗。

不论喉返神经损伤还是甲状旁腺损伤都会给病人心理及术后生活带来严重影响。因此，甲状腺全切除手术虽然是治疗甲状腺癌的重要术式之一，但术者必须接受严格的指导和培训，以减少或避免手术并发症。对于正处于学习阶段的医生来说，可以选择患侧叶全切除 峡部切除 对侧腺叶近全切除术，患侧腺叶和峡部完整切除后，对侧腺叶仅在喉返神经人喉处和甲状旁腺周围存留极少量非肿瘤甲状腺组织，以避免造成双侧喉返神经或甲状旁腺损伤，残余的甲状腺组织可以通过术后碘131治疗进行处理。

在处理甲状旁腺时，我们建议采用精细化被膜解剖技术，以甲状腺下动脉第3分支平面为解剖平面，采用精细化解剖技术保留甲状旁腺血供并暴露喉返神经，最大限度保护甲状腺下动脉对甲状旁腺的血供，同时也保留住了甲状旁腺的解剖部位，精细化被膜解剖技术能避免对甲状旁腺的误切除及对甲状旁腺血供的破坏。

精细化被膜解剖技术的基础是熟知甲状旁腺解剖部位，甲状旁腺位置和数目变异是手术误切的主要原因。正常的甲状旁腺体积较小，形状多样，颜色与脂肪组织相比更偏向棕色，质地较淋巴结更加柔软。上甲状旁腺主要集中在甲状软骨下角区域，下甲状旁腺除异位外主要分布在甲状腺下极区域，甲状腺下动脉是上、下甲状旁腺分布的交替区域。

此外，胸腺舌叶内异位甲状旁腺也不少见，有文献报道占28%左右。手术解剖甲状腺背侧及下极时要始终保持术野清晰，不要使用高功率电刀和强力吸引器，如果甲状旁腺变为暗红色则提示出现静脉淤血，可在甲状旁腺被膜上做小切口减压，避免因被膜张力过大而导致坏死。对于已经出现缺血征象或可疑已切除的甲状旁腺组织(经冰冻病理明确)应立即行自体移植术，移植部位可选择前臂肌肉内或健侧胸锁乳突肌内，虽然自体移植不及原位保留效果好，但仍可以最大限度的降低术后甲状旁腺功能低下发生率。

为了提高甲状腺全切除术的成功率、降低甲状旁腺损伤的发生率，除了提高外科手术技能外还可在术中使用淋巴示踪剂，目前国内主要使用纳米碳淋巴示踪剂显露甲状旁腺，甲状腺被膜局部少量注射纳米碳淋巴示踪剂后，甲状腺组织及周围淋巴结呈黑色显影，但甲状旁腺不显影，可在局部形成反差便于定位。特别在判断甲状旁腺异位时，通过反差效应很容易辨识甲状旁腺。在清扫中央区淋巴结时，定位了甲状旁腺就可以定位甲状旁腺的血管，可在清扫淋巴结时尽量避免损伤供给甲状旁腺的血管，避免由于破坏血供而出现甲状旁腺缺血坏死。

建议全切甲状腺时常规全程显露喉返神经，虽然显露中可能由于各种牵拉或电刀、超声刀热辐热导致喉返神经损伤，但多为一过性麻痹，最终均能恢复。如果不显露喉返神经一旦出现损伤，往往会导致永久性神经麻痹。因此，显露喉返神经是减少神经损伤必需的措施，能明显降低喉返神经损伤的发生率。

为了减少喉返神经损伤，在提高手术技巧的同时，还可以借助辅助设备。国内外对于喉返神经保护应用最多的是喉返神经监测仪，该设备在欧美国家已广泛使用，术中用于辅助神经定位，鉴别解剖变异，特别是在复杂甲状腺癌手术中能降低喉返神经损伤的发生率，是保护神经的有效手段。

目前，该监测仪已经发展至第3代，可以实现术中实时监测喉返神经，提示并避免神经损伤，尤其是在遇到喉返神经出现分支变异或出现非喉返神经的时候，或者是由于Zuckerkandl结节或 Berry韧带导致神经识别游离困难时，喉返神经监测仪可在不显露喉返神经的情况下标识其走行，为下一步手术操作扫清障碍，特别是在清扫中央区淋巴结时，可避免神经损伤。虽然喉返神经监测有诸多优势，但由于设备连接操作不当有可能出现假阳性或假阴性的情况，术者在使用喉返神经监测仪前必须经过正规培训，通过学习曲线掌握其核心技巧，减少监测失误。

甲状腺全切除手术的关键在于掌握手术适应证，可根据肿瘤大小、包膜侵犯、淋巴结转移等情况决定分化型甲状腺癌的手术切除范围，不建议将甲状腺全切除手术作为治疗甲状腺癌的单一术式。对于拟行碘131治疗者，必须选择甲状腺全切除术。而对于分化不好的甲状腺癌，如未分化癌和髓样癌，不论肿瘤体积大小、是否存在包膜侵犯或颈部淋巴结转移，一律建议行甲状腺全切除手术。同时，手术主刀医生必须经过严格培训，熟知甲状腺周围解剖层次及手术操作步骤，必要时可以使用喉返神经检测设备和纳米碳示踪剂，尽量避免和减少术后并发症。