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通过哪些症状诊断肺栓塞怎么样治疗

标签:肺栓塞 论文精选 | 作者:叶奎 | 发表时间:2014-06-19 17:30:36

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolislm,PTE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统引起肺循环障碍的临床和病理综合征,是一种严重的致死性疾病。以肺循环和呼吸功能障碍为其主要表现。PTE占PE中的绝大多数,通常所说的PE就是指PTE。引起PTE的血栓大多数来自深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)。肺栓塞在急诊科是很常见的疾病。一项研究显示,有血栓形成的病人中7.2%经过评估发现有潜在肺栓塞形成的可能[1]。因为肺栓塞在临床上缺乏特异性的症状,2008 年欧洲心脏学会制订了《急性肺栓塞诊断和治疗指南》,我国2009年制订了《急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识》,但是目前肺栓塞的漏诊、误诊仍然较多。现就急性肺栓塞的诊断和治疗做一综述。

一、诊断:

(一)症状:肺血栓栓塞症的症状常见为胸痛、咯血、呼吸困难三联症,但是临床上很难见到上述症状,即“肺梗死三联症”。而其症状主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。当急性肺栓塞发生时,死腔通气和右向左分流,使最终泵出的动脉血的血氧含量降低[2],肺部的血流动力和气体交换功能将会发生改变[3]。急性肺栓塞会直接影响肺部的氧气与二氧化碳交换,血液的氧分压会降低。反复出现的肺动脉血管阻塞将可能最终导致慢性阻塞性肺动脉高压,进而造成肺源性心脏病[4]。对于有以下表现的病人,要怀疑肺栓塞的诊断:

1、下肢静脉曲张、血栓性静脉炎和单侧下肢水肿[5],肺栓塞规范化诊治课题组发现,急性PE患者合并DVT占52.6%[6]。2.突然加重的呼吸困难、胸痛、咯血、心悸、咳嗽、发热。3.昏厥发作。4.不能解释的休克。5、肿瘤病人,一项回顾性分析发现,2005年—2008年间251例PE中,经病理确诊的恶性肿瘤占60例,分别分布在呼吸系统(36.7%)、消化系统(26.7%)、泌尿生殖系统(10.0%)、血液系统(8.3%)和神经系统(5.0%)[7]。6.抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮病人,抗磷脂抗体导致血栓形成的机制尚未完成清楚,目前认为与抗磷脂抗体导致自身免疫反应、血管内皮损伤、血小板消耗、补体水平降低、凝血纤维溶解系统异常有关[8]。因SLE患者在血管炎的基础上发生广泛微小血栓,合并肾病综合征致血液高凝状态,易导致PE。7、制动或术后的病人,围手术期35例PE患者中,肠癌手术占20.0%,胆囊手术占14.3%,大隐静脉曲张手术占14.3%[9]。人工膝关节置换术后发生PE占1.7%,DVT9.9%[10]。8、先天性心脏病并感染性心内膜炎、房颤的病人,血栓性栓子可来自右心房、右心室或深静脉系统,这与心力衰竭后静脉内血液淤滞有关。9、慢性阻塞性肺疾病,Rizkallah[11]新近的荟萃分析发现其占住院慢性阻塞性肺疾病急性发作患者的24.7%。10、妊娠和口服避孕药,妊娠及产后的静脉血栓栓塞(VTE)与凝血因子和纤维蛋白溶解改变有关。避孕药能引起凝血因子、血小板、纤维蛋白溶酶系统活化,使VTE发生几率增加。

(二)体征:1、呼吸频率增快(>20次/分)、心率增快(>100次/分)。2、肺部啰音、血压下降、紫绀。3、三尖瓣区杂音、肺动脉第二心音亢进[8]。4、右心衰体征(颈静脉怒张、胸腔积液、肝大、双下肢浮肿)[12]。

(三)辅助检查:1、动脉血气分析表现为低氧血症(Pa02180mmHg,舒张压>110mmHg);(7)近期曾行心肺复苏;(8)血小板计数低于100 000/mm3;(9)妊娠;(10)细菌性心内膜炎;(11)严重肝肾功能不全;(12)糖尿病出血性视网膜病变等;(13)出血性疾病;(14)动脉瘤;(15)左心房血栓;(16)年龄>75岁。肺栓塞溶栓方案与剂量:1、尿激酶(UK):用法:20000 IU/kg/2h静脉滴注。2、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)∶50~100 mg持续静脉滴注2h。肺栓塞溶栓注意事项:1) 溶栓前应常规检查血常规,血型,活化部分凝血激酶时间(APTT),肝、肾功能,动脉血气,超声心动图,胸片,心电图等作为基线资料,用以与溶栓后资料作对比。2) 备血,向家属交待病情,签署知情同意书。3) 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素,rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求,一般也不使用。4) 溶栓使用rt-PA时,可在第一小时内泵入50 mg观察有无不良反应,如无则序贯在第二小时内泵入另外50 mg。应在溶栓开始后每30分钟做一次心电图,复查动脉血气,严密观察患者的生命体征。5) 溶栓治疗结束后,应每2~4h测定APTT,当其水平低于基线值的2倍(或


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叶奎

主治医师 研究员

天津市第四中心医院

血管外科

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