小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)是一种侵袭性疾病，尽管仅占肺癌总数的15%-20%，但其病情进展迅速，早期易发生转移，故预后较差。初治的病人对化疗药物较敏感，但很容易产生耐药性并复发。据统计一般状态好的局限期SCLC患者经联合化疗配合胸部照射，中位生存期(MST)约17个月，5年无病生存率(disease-free survival，DFS)仅为12%～25%，广泛期SCLC经联合化疗后MST仅为7个月，5年DFS为2%。由于小细胞肺癌的高复发率、高死亡率及不良预后，近几年引起国内外学者对小细胞肺癌基础和临床研究的广泛关注，尤其在诊断分期、放化疗顺序、放疗参与综合治疗时间及新的细胞毒化疗药物、靶向药物应用等领域进行了积极有益的探索，并取得了一定的突破。但在临床分期、局限期小细胞肺癌化放疗时间等方面仍存在一定的争议。

一、 小细胞肺癌分期及诊断

(一) 小细胞肺癌分期及争议

小细胞肺癌目前共有三种分期方法，包括美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会委员会的(AJCC/UICC)TNM分期、美国退伍军人肺癌协会(VALG)分期以及国际肺癌研究组织(IASLC)的分期。TNM分期是非小细胞肺癌采用的分期方法，它的制定一般多基于病变能否被手术切除，因手术能否切除与非小细胞肺癌的预后显著相关，但多年来大量的证据显示SCLC通过单纯手术和/或放疗等局部治疗方法并不能提高患者的长期生存，而化疗、放疗加入综合治疗后却显著改善了小细胞肺癌预后，尤其是后者。研究证明小细胞肺癌的预后和治疗并不由原发肿瘤或转移淋巴结的大小或数目决定，而是基于病变是否能被包括在放疗野内，所以小细胞肺癌的分期目前仍沿用美国退伍军人肺癌协会(VALG)的小细胞肺癌的分期方法，将局限期定义为病变局限于一侧胸腔并限于放射野内，反之为广泛期。IASLC对小细胞肺癌的分期一直沿用非小细胞肺癌的TNM分期系统，TNM分期自1968年公布第一版本以来，进行了多次的修订，然而最初分期依据多为小样本的数据，即使目前所应用的第6版TNM分期所依据的数据也仅来自于美国的一个研究中心。

1999始IASLC发起一项国际性的项目，旨在通过对肺癌病人进行国际多中心的数据研究分析以修订既往的TNM分期系统，这项研究所搜集的数据囊括了19个国家46个数据库的结果，10万病例通过剔除资料不全的病例后，有81021例肺癌(其中非小细胞肺癌67731例、小细胞肺癌13290例)进行了最终分析，通过与病人的预后相关性进行比较，重新修订了现行的TNM分期，其主要变化为同叶卫星结节从原T4改为T3，将同侧肺不同叶结节从原M1改变T4等，通过统计学研究发现对于有胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)的病人其5年生存率与M1的病人相似，故将胸膜播散从原T4改为M1。目前IASLCY已将研究结果提交给UICC和AJCC，若被采纳将公布于2009年出版的第7版的肺癌TNM分期中。IASLC推荐对SCLC采用TNM分期，并将TNM分期系统中I～III期定义为局限期，而TNM分期系统中的IV期定义为广泛期，建议进行进一步的研究阐明合并胸水及N3病变对小细胞肺癌患者预后的影响。

(二) 18F-FDG-PET (fluoro-2-deoxy-D-glucose-positron emission tomography，FDG-PET)在小细胞肺癌诊疗中的应用

近年来，CT、骨扫描、磁共振已广泛应用于小细胞肺癌的诊断，随着18F-FDG-PET的不断应用于临床，近年也有多项研究评价了其在小细胞肺癌的诊断、疗效评价中的作用。德国的一项研究评价了18F-FDG-PET在小细胞肺癌分期中的作用，结果显示在120名患者中有75名患者PET的结果与其它分期检查方法结果相一致，另有10名患者的分期通过18F-FDG-PET的检测由局限期提高到广泛期，而另3例经CT检查疑有肾上腺转移的患者被排除，其分期由广泛期降为局限期。研究也证明了18F-FDG-PET对胸外淋巴结转移和远处转移检测的敏感性显著优于CT，但对脑转移癌的检测其敏感性低于MRI/CT。18F-FDG-PET不仅应用于小细胞肺癌的诊断，目前也有学者将PET-CT应用于小细胞肺癌放疗计划的制定、化疗疗效的判定等。虽然18F-FDG-PET在小细胞肺癌的诊疗中研究报道很多，但目前的证据尚有限，尚不推荐18F-FDG-PET作为小细胞肺癌的常规诊断和疗效评价方法。

在2008年ASCO年会上发表了一项关于18F-FDG-PET在局限期小细胞肺癌治疗后，对残留病变进行预后判定的回顾性研究，18F-FDG-PET或联合CT有可能有助于鉴别残留病变与纤维化及坏死组织，以指导治疗和判断预后。共21位局限期小细胞肺癌病人治疗后行PET检查，其中11位(52.4%)为阳性，中位随访36.8个月，中位生存期为19.2个月，其中PET阴性者中位生存期高于与阳性者(29.2vs10.3月，p=0.09)。所有病人可评价的中位PFS为8.1个月，然后在同期所有接受治疗的SCLC病人只有5%的病人在治疗后行PET扫描，研究提示局限期小细胞肺癌治疗后行PET/PET-CT检查有一定的预后判定价值。

放疗联合足叶乙甙-顺铂(EP)方案化疗是目前局限期小细胞肺癌患者的标准治疗，但有关放疗采用序贯还是同步、放疗参与综合治疗的时间、放疗的范围、剂量、时间剂量分割方法、化疗药物的选择等问题还存在一定的争议。放疗参与综合治疗时间的问题也一直是国内外学者争议的焦点。

2004年Fried等的荟萃分析认为放疗早期参与综合治疗组(化疗开始后9周内)与晚参与组(9周之后)相比较其2年生存率提高5%，同时亚组分析也显示每日2次的放疗联合以铂类为基础的化疗更具有生存优势。但在2005年及2006年的另两项荟萃分析并没有得到完全相同的结论，2006年De Ruysscher等分析了8个随机III期临床研究得出任何治疗开始到放疗结束的时间(the start of any treatment until the end of radiotherapy，SER)越短越具有生存优势。各个荟萃分析得出了不同的结论，究其原因可能是由于所选用的临床试验不同，故导致研究结果的不尽一致，但总体上目前的趋势仍为对局限期小细胞肺癌进行同步化放疗和放疗早期参与综合治疗具有更大的生存受益，对放疗早期参与综合治疗时间的界定也认为若放疗早期参与在总疗程的时间小于30天，化疗方案为EP或含有DDP组更能提高患者的长期生存。

二、 有同侧胸腔积液的局限期小细胞肺癌的治疗与预后回顾性研究

局限期小细胞肺癌的标准治疗是化疗联合胸部放疗，但对有同侧胸腔积液的局限期小细胞肺癌患者进行胸部放疗的疗效尚未系统研究过。2008年ASCO年会的一项回顾性研究对从1992到2005年间接受治疗的338名小细胞肺癌患者的临床资料进行了分析，有同侧胸腔积液的局限期小细胞肺癌患者共有56人，在诱导化疗结束后胸腔积液消失的患者都常规接受了适形胸部放疗。将这56个病人分成三组，A组包括接受胸部放疗和化疗的患者，B组包括尽管在一线化疗结束后胸腔积液消失但未接受胸部放疗的患者，C组包括一线化疗结束后胸腔积液仍然存在并未接受胸部放疗的患者。结果：所有患者都接受了以铂类为基础的化疗，总缓解率为71%。31个患者在一线化疗结束后同侧胸腔积液消失。中位生存时间是12.9个月，(95%可信区间:10.2-16.9)，三年和五年的生存率分别是14%和10%，三组中共有4个患者存活五年以上。中位生存时间分别为19.2，14.7，和9.2个月，三年的存活率分别为22%、13%和8%。A组的23个患者中18个患者确定有疾病进展，其中确定有同侧胸腔积液复发者有8位。结论：对于有同侧胸腔积液到局限期小细胞肺癌患者经化放疗疗效好者获得了更长的生存期。

三、 预防性脑照射(Prophylactic Cranial Irradiation，PCI)

脑是小细胞肺癌常见的转移部位，由于治疗后长期生存率提高，脑转移成为转移的主要部位，据统计治疗后CR(完全缓解)的SCLC患者脑转移率高达50-67%，SCLC出现脑转移后MST只有3月。

对局限期小细胞肺癌经综合治疗达到完全缓解后给予预防性脑照射是目前局限期小细胞肺癌的标准治疗。对缓解后广泛期小细胞肺癌是否需行预防性脑照射既往并没有证据。在2007年的美国临床肿瘤学协会(ASCO)年会上欧洲癌症研究及治疗机构(European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)放射肿瘤和肺癌组公布了一项随机临床试验，对既往治疗缓解的广泛期患者进行了预防性脑照射随机对照研究。286名(18-75岁，WHO=2)既往行4-6周期化疗且有效的病人在化疗结束4-6周内进入临床研究，随机分为PCI组和对照组，急性毒性主要表现为30%PCI组病人出现恶心呕吐，30%PCI组病人出现延迟性的轻度头痛，研究结果显示PCI显著减少了脑转移发生(P