讨论一下下肢深静脉血栓是怎么形成的
标签:论文精选

讨论

3.1 DVT治疗方法的选择 有关DVT手术取栓疗效的评价及CDT等腔内治疗的地位目前还存在争议。Juhan等采用Forgarty导管取栓+小腿挤压驱栓,共治疗77条肢体,近期效果良好者85%以上;随访5~13年,5年后瓣膜功能良好率为80%,90%以上肢体远期无静脉功能不全症状。根据DVT的诊断和治疗指南(第二版)的推荐[2],当DVT出现股青肿时,应即刻手术取栓,对起病7天内的中央型和混合型血栓患者,若一般情况良好,无重要脏器功能障碍可行手术取栓。因此,本研究中对于肢体肿胀较重,病程3~7天以内,股静脉切开取栓组呈股青肿表现的中央型DVT患者行手术取栓,因为此时血栓尚新鲜,未与静脉血管壁粘连、机化,血栓容易取出。髂股静脉基本没有瓣膜,管腔较粗,导管容易取出大块血栓,内膜损伤较小。股浅静脉以下有3~10对瓣膜不等,导管取栓容易损伤瓣膜,导致日后严重静脉返流,所以采用小腿挤压驱栓方法,虽然可能残留部分血栓,但配合术后长期抗凝溶栓等综合治疗手段,往往也能取得意想不到的疗效。手术取栓虽然疗效确切,但由于其创伤大,出血多,容易损伤血管内膜以及静脉瓣膜,而且可能残留部分血栓,只适用于呈股青肿表现的DVT患者,目前已逐渐被导管溶栓所取代。

3.2 下腔静脉滤器置入指征问题 下腔静脉滤器本身对下肢DVT不具有任何的治疗作用,但其固定于下腔静脉血管壁上,能有效拦截直径>3mm的血栓栓子,从而预防肺动脉栓塞的发生。但是目前国内置入下腔静脉滤器指征掌握过宽,一方面由于医疗环境所致,另一方面由于各种新的介入溶栓治疗方法的出现,人们对治疗效果有更高期望和要求。DVT的诊断和治疗指南(第二版)认为:对于多数下肢DVT患者,不推荐常规应用下腔静脉滤器;对于急性DVT患者,拟行导管溶栓和手术取栓的患者推荐使用下腔静脉滤器。基于此,本研究中股静脉切开取栓组及CDT组在导管取栓或置管溶栓之前均预防性置入下腔静脉滤器,保守治疗则不置入下腔静脉滤器。另外,在滤器选用上永久性滤器预防肺栓塞相对较安全,但可因其拦截血栓或滤器内继发血栓形成导致下腔静脉阻塞综合征,并且有报道下腔静脉穿孔的远期并发症可能。临时性下腔静脉滤器放置时间过长将无法取出,放置时间过短则有可能因术后残余血栓脱落发生肺栓塞可能。中华医学会放射学会介入学组推荐尽量使用临时性滤器和可回收滤器,以降低由于滤器长期置入而导致的相关并发症,应根据不同情况和目的合理选择使用滤器。

3.3 导管溶栓的地位及注意要点 单纯抗凝、手术取栓以及系统溶栓的疗效及安全性都不尽如人意,而导管溶栓治疗自从被列入2008年美国胸科医师学会血栓栓塞性疾病抗栓治疗指南推荐治疗急性深静脉血栓形成的方法之一,正逐渐成为临床上治疗急性下肢DVT的重要手段。DVT的诊断和治疗指南(第二版)推荐:对于急性中央型及混合型血栓患者,在全身情况良好,预计生存期>1年,出血风险较小的前提下,首选CDT,如不具备导管溶栓的条件,可行系统溶栓。

临床上溶栓治疗采用的Unifuse溶栓导管带一根导丝内芯,头部有不同长度段侧孔(10cm、20cm)。内芯在导管插入时起支撑作用, 且能堵住导管顶孔, 阻止了溶栓药直接进入循环, 使其只能从导管侧孔流出, 取出内芯可经导管造影观察溶栓效果, 便于调整导管位置,使溶栓药与血栓可以长时间最大范围直接接触,提高溶栓疗效,有利于最大限度保存瓣膜功能,减少静脉血栓后综合征发生,降低全身出血并发症;若导管溶栓后发现存在同侧髂静脉狭窄,可施行球囊扩张成型支架置入,可提高血栓远期通畅率和降低深静脉血栓后综合征。因此CDT治疗急性下肢DVT是一种安全有效的治疗方法。

导管溶栓插管途径与溶栓效果及并发症密切相关,插管入路一直都没有统一标准。目前常用四条途径:健侧股静脉、患侧腘静脉、患侧大隐静脉、患侧小隐静脉。经健侧股静脉需通过“翻山”技术到达患肢血栓段,经患侧大隐静脉置管,则需通过交通静脉进入深静脉,故这两条入路在技术操作上有一定难度;若混合型血栓在股静脉下段及腘静脉内存在血栓,则不宜选择经腘静脉穿刺置管溶栓,以避免因穿刺损伤股腘静脉而导致血栓蔓延加重。近年来经小隐静脉穿刺或切开插管已广泛应用于临床。小隐静脉位于外踝后方,解剖位置比较表浅,经小隐静脉顺行插管,能减少导丝导管对静脉瓣膜的损伤,保存深静脉瓣膜功能;溶栓导管可沿小腿静脉直达髂股静脉,既适用于各型下肢深静脉血栓,又尽可能保证导管与血栓直接接触,并且降低全身出血并发症发生率,是一条非常理想的CDT置管途径。

我们选择尿激酶作为导管溶栓药物。由于尿激酶积聚于血栓局部, 在血栓溶解之前进入循环较少, 所以本组未出现全身出血并发症, 安全性较高。但其用量也一直争议很大,我国DVT的诊断和治疗指南(第二版)推荐使用尿激酶溶栓:首次剂量为4000U/kg,30min内静脉推注;维持剂量为60万~120万U/d,持续48~72h,必要时持续5~7d。

急性下肢DVT在于早期诊断、早期治疗,临床上更应该根据患者的病情、年龄、身体状况等因素,掌握治疗时机,合理应用抗凝、溶栓等非手术治疗以及静脉切开取栓、下腔静脉滤器置入、深静脉置管溶栓等手术治疗,改善预后,减少肺动脉栓塞和血栓形成后综合征的发生。

此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!
分享:
X

打开微信扫一扫

相关文章
  • 深静脉血栓的治疗方法有很多,通常采用卧床休息和抬高患肢、抗凝疗法、溶栓治疗、深静脉血栓长期抗凝治疗四种方法。1.卧床休息 ...
    龚新宇中日友好医院副主任医师普通内科
  • 深静脉血栓形成是指血液不正常地在深静脉内凝结,导致深静脉管腔部分或完全堵塞。好发于下肢,可造成下肢疼痛、肿胀等一系列症 ...
    周恒武汉大学人民医院副主任医师心血管内科
  • 50多岁的王先生是郑州一家公司的高管,几天前的上午,突然感觉左下肢不听使唤了,整个左下肢发麻疼痛,不能活动,身旁的同事 ...
    刘辉河南省中医院副主任医师血管外科
  • 深静脉血栓形成(DVT,Deep Vein Thrombosis )临床较为常见,虽然任何静脉系统都可能累及,但大多数发生于下肢(尤其是左下 ...
    何立刚河南省中医院主任医师血管外科
  • 腹腔镜气腹主要通过高压 CO2 维持腹内高压,以扩大手术野及操作空间, 腹腔镜手术建立的气腹使腹内压超过下肢静脉血液回流的 ...
    卞虎淮安市淮阴医院主治医师肝胆外科
  • 患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 2010年1月22日右下肢肿胀,检查患有深度静脉血栓xx医科大学附属医院 ...
    宋燕郑州大学第一附属医院副主任医师血管外科
叶奎研究员
主治医师血管外科
天津市第四中心医院
X
温馨提示:
感谢您对叶奎专家的投票,若您是叶奎专家的患者,希望您分享就医经验,帮助其他患友选择就医;若您不是叶奎专家的患者,请忽略
5秒后自动关闭
您好!咨询服务必须以患者身份登录才能使用。
X
请务必在就医后进行投票,以保证结果的公平、公正。
所患疾病:
治疗效果:
态   度: