胰腺癌（PC）是常见的恶性程度较高的消化系统肿瘤，起病隐匿，早期症状不典型，进展快，多数患者就诊时已属晚期。近20年来，PC总手术切除率和5年生存率（仅为3%）无显著改善。因此，早期诊断和综合治疗已成为改善PC治疗效果的关键所在。

癌前病变是恶性肿瘤发展的起始阶段，是给予治疗、阻断恶变的最佳时机。PC癌前病变包括胰腺上皮内瘤变、慢性胰腺炎（CP）、导管内乳头状黏液性肿瘤和黏液性囊性肿瘤等。近期的流行病学调查及病理组织学研究进展使得人们对上述病变的看法产生了一些新认识。

胰腺上皮内瘤变

胰腺上皮内瘤变（Pan IN）是近些年来提出的新术语，是指胰腺小导管上皮细胞非典型增生至原位癌这一系列癌前病变演变发展的连续过程。

Pan IN与PC的发生

已有多项研究证实Pan IN是PC发展过程中的重要阶段。从正常胰腺到CP和胰腺导管腺癌，组织中Pan IN发生率逐渐增加，尤以高级别Pan IN更为显著，且高级别的Pan IN病变仅见于胰腺腺癌和CP组织中。

有学者发现，浸润癌恒定表达黏蛋白24，Pan IN随着级别的增加，黏蛋白24表达增强。近期多项研究显示，环氧合酶2（COX-2）及p53在高级别Pan IN组织及PC组织中的表达明显强于低级别Pan IN组织及正常胰腺组织，并存在统计学差异。

国外已有学者应用二甲基苯并蒽制作大鼠PC模型，动态观察到Pan IN向PC发展的形态学变化过程。

对Pan IN的认识亟待提高

由于Pan IN为胰腺上皮组织形态学变化，非肿块形成阶段，临床上无腹痛、黄疸、消瘦等特殊症状，给早期诊断带来巨大困难。至今尚未成功分离和建立Pan IN细胞株，既往获得的有关Pan IN细胞特性认识主要源于对Pan IN和PC混合性组织的分析，故目前医学家对Pan IN的生物学特性缺乏系统而全面的认识。

如何识别和诊断Pan IN已成为提高PC早期诊断和改善PC预后的关键之一。随着基因生化分析手段的发展，相信Pan IN将成为未来的早期阻断PC发展的理想靶点。

慢性胰腺炎

慢性胰腺炎（CP）已公认为是PC的病因之一，CP与PC密切相关。一项由6个国家对2000多例确诊为CP的患者进行2年以上的联合调查表明，CP患者PC发病相对危险增加16倍。另一项大规模流行病学调查显示，PC发生与CP病程呈正相关。对CP患者随访10年及20年发现，分别有2%和4%发展为PC。

如何识别CP与胰头癌

肿块型CP和胰头癌在临床上有时难以区分，两者通常以梗阻性黄疸和胰头肿块为首发表现。肿块型CP的黄疸和腹痛的主要特点为轻微、波动性、间歇性，而胰头癌的黄疸和腹痛常以渐进性加重为特点。病史在一定程度上有利于两者鉴别。肿瘤标志物糖类抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原242（CA242）、癌胚抗原（CEA）对于鉴别诊断具有参考价值，有报道称CA19-9对PC诊断的特异性为90%，而肿块型CP的CA19-9通常低于100 U/dl。

在影像学方面，CT可发现胰腺钙化、胰管扩张和胰管结石等CP的典型变化，而胰头癌表现为胰头肿块、胰管扩张及胰腺萎缩等。逆行胰胆管造影可清楚地显示胰胆管的病变部位、梗阻性质，有无狭窄及扩张情况、结石等，也可刷取胰管壁细胞、抽取胰液行细胞学检查及K-ras突变基因检测，同时可放置胰管、胆管支架行内引流术治疗。

CP的治疗策略

在大多数CP的早期阶段，规范的内科保守治疗至关重要。早期内科治疗不但可以缓解临床症状，对于减慢疾病的自然进程也有显著效果。但随着时间的延长，CP可进展为PC，尤其肿块型CP与PC在临床上常不易区分，给患者及临床医师带来较大困惑。

我们认为，对于术前明确诊断为CP患者，可行胆肠吻合、胰管空肠吻合术等解决黄疸、腹痛等临床症状。近年来内镜技术及相应器械的不断改进，使对位于壶腹周围的肿块型CP已可行内镜下胰胆管取石，胰管、胆管支架置入内引流术等，成功替代开腹手术，有效降低了开腹手术所带来的巨大风险。

对于高度怀疑为胰头癌或无法除外者，由于胰头癌所带来的巨大危害，应积极采用肿物根治性切除术包括胰十二指肠切除术，避免遗漏PC患者，错过治疗最佳时期。

胰腺切除术是胰腺癌首选的治疗方法，当前面临的主要问题仍然可概括为肿瘤根治性和术后并发症的防控两个方面。根据病变部位和切除范围胰腺切除术可分为胰头切除（胰十二指肠切除）、胰体尾切除、全胰切除、胰腺节段性切除和局部切除等，后两者只适应于明确诊断的体积较小的胰腺低度恶性肿瘤。

一，关于胰腺切除手术的指征

胰腺癌可切除性较低，术前影像学评估如CT、MRI、ERCP、EUS等可对肿瘤及其周围淋巴结、血管浸润、肝转移情况等进行定位及定性诊断，对外科手术有非常大的指导作用。术前准确分期及赖于影像学检查的可切除性评估，可减少盲目的剖腹探查。此外对胰头癌而言，R1或R2切除与仅行短路手术患者比较，二者预后无显著差异，即姑息性切除无助于改善患者预后。目前已较广泛应用的多层螺旋CT及影像重建等方法，对肿瘤与邻近器官特别是有无血管受累等状况，多可做出较为准确的判断。晚近提倡内镜超声的应用，对肿瘤T及N分期特别是周围大血管浸润状况的诊断，敏感性及特异性甚或高于CT，亦可在其引导下，对诊断不明确的胰头部占位行诊断性穿刺活检，不足为受操作者技术水平的影响较大。术前还应通过影像学检查注意手术范围内是否存在解剖变异，如肝动脉解剖变异的存在和类型等，避免医源性损伤。

针对胰腺癌可否切除的指征，是近年来讨论的热点课题，焦点不是技术问题，而为切除手术对改善患者预后的价值及意义。在国内外有较大影响的NCCN指南将胰头癌分类为“可切除(resectable)”、“可能切除(borderline resectable)”、“不可切除(unresectable)”。

“可切除”内涵：无远位转移；腹腔干及肠系膜上动脉周围脂肪间隙境界清晰；门静脉及肠系膜上静脉境界清晰。

“可能切除”内涵：一侧或两侧肠系膜上或门静脉受累狭窄；肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但小于180°；肿瘤紧贴或包绕肝动脉，但可切除重建；肠系膜上静脉节段性受累梗阻，但可切除重建。NCCN的上述定义主要源于患者的影像学表现，主要内容是基于血管是否受累及是否可切除重建。

“不可切除”内涵：存在远位转移；肠系膜上动脉为肿瘤包裹>180°，腹腔干受累；肠系膜上静脉/门静脉梗阻，不可切除重建；腹主动脉浸润或包裹。

某些胰腺少见肿瘤，尤其是体积较大的囊性肿瘤，自然生长周期较长，生物学行为良好，针对这些肿瘤适当扩大手术探查指征，甚至有作者支持对发生远处转移的囊性肿瘤手术切除，仍能获得较好的预后。术中尽量探查争取切除，静脉、动脉切除重建，甚至联合脏器切除、全胰腺切除也不失为正确选择，即使是R1甚至R2手术也可尝试，我们一例巨大破骨样巨细胞胰腺未分化癌，联合门静脉取瘤栓，术后无病生存6年仍然健在胰腺切除范围和部位取决于肿瘤部位、浸润范围和生物学行为的判断，根治性的判断标准是R0术。由NCCN。术中探查肿瘤浸润的范围未超越切缘，则可行相对标准的切除手术。如果初步判断肿瘤局部浸润范围广泛，可能不可切除，需改变胰十二指肠切除手术顺序，先进行相对容易、安全的步骤，再行相对困难的步骤，先易后难的原则常使看似不可切除的肿瘤可被成功切除。

二，关于手术切除的范围

胰腺切除范围和部位取决于肿瘤部位、浸润范围和生物学行为的判断，根治性的判断标准是R0术。由NCCN指南，有几点共识可供参考：R1或R2切除无益于改善患者预后，故主动性姑息性切除应予避免；如切除范围以外存在淋巴结转移，应视为不可切除；扩大淋巴结清扫虽未增加合并症发生率及手术死亡率，但未能改善患者预后，故不应成为胰十二指肠切除的常规步骤；基于以上共识及为数不多的几项前瞻性研究结果，以日本胰腺协会淋巴结分组2003年版为基础，建议胰十二指肠切除应行第二站淋巴结清扫，即淋巴清扫范围应包括胰周、肝十二指肠韧带、肝动脉周围、肠系膜血管右侧之淋巴组织。

目前文献对联合SMV/PV部分切除多持肯定态度，一方面其未增加手术合并症及死亡率，且可提高切除率；术前影像学评估疑为血管受累者，约40%实为炎性粘连，如放弃切除，将使此部分患者失去根治机会；此外，联合SMV/PV切除者可致与无静脉受累患者相同的预后。亦有文献指出，如肿瘤浸润至血管内膜，则预后普遍较差。目前不主张行联合动脉的切除，其显著增加手术合并症，且无助于改善预后。

多数前瞻随机对照研究不支持全胰切除改善胰腺导管腺癌的预后，但近来少数作者认为全胰切除治疗胰腺癌有利切除多中心和胰腺内转移癌，彻底清扫淋巴结，术中不需作胰腺空肠吻合，术后无胰漏风险。全胰切除术后内外分泌功能障碍也能得到较好控制，生活质量和远期糖尿病并发症并不劣于原发性胰岛素依赖型糖尿病。所以笔者认为患者情况良好，胰腺少见肿瘤，肿瘤范围一个解剖部位的患者，可选择性实施全胰切除，有望获得良好预后。

三，关于钩突完整切除的必要性

钩突切除是胰十二指肠切除术最关键步骤之一，常规操作是横断胰颈后采用边夹边切边缝扎钩突组织，此方法结扎组织过多势必导致钩突胰腺组织残留，这不仅造成肿瘤残留影响根治性，结扎线易脱落导致来自肠系膜上动静脉的钩突系膜血管出血，特别是当残留胰腺组织分泌胰液或坏死感染后侵蚀血管导致腹腔大出血。近期文献支持术后腹腔大出血多与钩突切除不全有关，所以主张胰腺钩突全切。

笔者经验是血管鞘内直视下操作是保证钩突完全切除的关键。首先紧贴PV/SMV处理胰头3～7支回流静脉，接下来以血管阻断带或静脉拉钩向左侧牵拉肠系膜上及门静脉，术者触及到肠系膜上动脉搏动后切开肠系膜上动脉右侧血管鞘，自外而内，自下而上分离，直视下完整切除包括胰头神经丛在内的钩突和钩突尖。此方法关键是逐层锐性解剖，常常会水到渠成，结扎数量有限，配合超声刀使用会使手术更为简便。胰腺癌有嗜神经性，肠系膜上动脉右侧切缘最易有肿瘤细胞残留，其右侧骨骼化也是部分切除其周围神经组织，保证R0切除的必要步骤。一般认为，若使肠系膜上动脉全周360°骨骼化，术后易致顽固性腹泻，严重影响患者术后生活质量。

四，消化道重建与胰腺残段的处理

胰腺切除后残端处理的质量直接影响到胰瘘的发生率，而后者是围手术期死亡的重要原因，亦是困扰外科医生开展胰腺切除术的主要因素之一。尽管胰腺切除术后是否胰瘘与术中、术后多种因素综合作用相关，但外科医生处理胰腺残端的技术和经验更是预防胰瘘的重要可控性因素。

胰头切除术残端处理和消化道重建方式文献讨论较为繁杂。胰胃吻合具有吻合口无张力、血运丰富、胰酶不激活等优点，但是并未确切降低胰漏发生率，而且肥厚的胃粘膜易致胰管梗阻，损伤胰腺外分泌功能。所以目前胰空肠吻合仍是胰十二指肠切除术中消化道重建的经典方式，具体方式包括胰肠端端或端侧套入式吻合、胰管-空肠黏膜吻合、捆绑式胰肠吻合术等。减少胰十二指肠切除术后胰瘘的另一重要技术改良是胰管内放置支架管，暂时将胰液引流到体外，或经通过吻合口的支架管将胰液引流至吻合口远端肠管，以利于吻合口愈合。Roder对85例患者的前瞻非随机性研究发现放置外引流支架管使胰肠吻合后胰漏率从29.3%降至6.8%。

胰体尾切除残端处理方式包括分离出主胰管后单独结扎或缝扎，胰腺断缘间断或连续缝合；胰腺残端直接用丝线单纯结扎；不单独处理主胰管，残端用丝线或Prolene线间断或褥式缝合；不单独处理主胰管，残端用Prolene线连续双排缝合，；胰断端行胰体空肠套入式吻合；以ENDO-GIA钉合并离断胰腺，不附加。然而另一些学者的研究结果并未发现胰管内支架管可以降低术后胰漏率，相反他们指出支架管也带来了一些合并症，如意外脱出、管腔阻塞或打折、脱落以及支架管移位等，从而增加胰漏机会。综合文献，不同胰肠吻合方式及是否留置支架管对胰漏发生率的影响并无显著性差异，而与胰腺质地、胰管直径更具相关性，即合并有慢性胰腺炎者胰漏率较低，笔者认为应根据患者和胰腺具体情况选择术者最为熟悉的方式加以应用。

胰体尾切除残端处理方式包括分离出主胰管后单独结扎或缝扎，胰腺断缘间断或连续缝合；胰腺残端直接用丝线单纯结扎；不单独处理主胰管，残端用丝线或Prolene线间断或褥式缝合；不单独处理主胰管，残端用Prolene线连续双排缝合，；胰断端行胰体空肠套入式吻合；以ENDO-GIA钉合并离断胰腺，不附加残端缝合。近年来我们的经验是术中不必刻意寻找主胰管，胰腺断面也不必切成“鱼嘴”型，应用Prolene线连续双排缝合残端，张力适中均匀，残短血运良好，主胰管、分支胰管封闭佳，针线组织损伤小，使胰瘘发生率大为降低。

总之，随着外科技术和围手术期处理的进步，胰腺切除治疗胰腺恶性肿瘤日益规范化，在提高根治性、努力改善预后的同时，手术安全性及可控性也有了较大提高。在预防并发症方面应特别注意手术团队专业化的建设与培养，使手术程序规范化、程序化，同时秉承操作技术可持续发展的理念，从而有利于经验总结，改善手术效果，使患者获益。