对于胫骨严重开放性骨折，如何选择最佳的治疗方法，使患者获得一个良好的功能性肢体从而提高患者的生活质量，始终是个严肃的课题。笔者自2005年2月一2(X)8年3月共收治98例 Gustilolllb、111。型开放性胫骨骨折，现进行回顾性分析，对其现代医学处理方式进行探讨。十堰市太和医院创伤骨科徐圣康

1临床资料

Ll 一般资料本组98例101个肢体，男72例74肢，女26例27肢;年龄18~67岁。受伤至就诊时间30而n一10h，平均时间3.5h。车祸伤63 例，压轧伤33例，火器爆炸伤2例。其中Gustil。Illb型54肢，111。型47肢。12手术方法对于胫骨开放性骨折严格按照Gus山。诊断标准予以确定损伤程度，同时兼顾术中探查予以修复并调整治疗方案。对于lllb型开放性骨折以保肢为主，若肌肉等软组织挫伤广泛严重，骨折部软组织覆盖困难，即使有肢体远断端血供也予截肢选择;对于ⅢC型以截肢治疗为主，若有相当量软组织的残存，通过修复可以获得一定的肢体功能，即使血管损伤严重，也应当予以急诊血管修复，保留肢体。清创时用生理盐水及双氧水反复交替冲洗伤口3次，再用1嘛的聚维酮液反复冲洗并浸泡伤口约巧min。对伤口污染、破碎的软组织予以清理切除，同时注意判断肌肉活力;若肌肉切开表面呈鱼肉样，切开时无出血、刺激肌肉无收缩等可判定其已坏死，予彻底切除;对于术前检查有血运障碍者应于伤口内探查胭动脉或胫前、胫后动脉，损伤者及时予以修复。损伤的软组织清理完毕后，再次用聚维酮液冲洗、浸泡。对于骨折的处理，若软组织损伤少，修复后可完全覆盖骨折部，且伤口污染轻者，可选用髓内钉固定骨折，否则则选用外固定支架固定;对于涉及关节部骨折，可跨跃关节以外固定支架固定;对于必须截肢者，尽量保留小腿的中上部。骨折部固定为软组织的修复创造了一个稳定的环境，特别对于有血管神经损伤需要修复者。骨折部的软组织覆盖是修复术中一个重要的步骤，应尽可能利用损伤部残留的软组织制成肌瓣、肌皮瓣或皮瓣，推移或转移，消灭骨外露;尽可能缩小伤口，若条件许可，可一期关闭伤口;预计有筋膜间隙高压者，可于未损伤部位切开减压。

2结果

本组患者随访时间1一犯个月。急诊截肢32例，延迟截肢7例;膝及膝上截肢13例，胫骨结节以下截肢26例。2例保肢后出现感染并长期不愈、肢体功能严重障碍，经多次手术、抗感染治疗，骨折部始终骨不愈合;5例因术后感染骨外露，之后多次手术仍不能好转而行截肢术，2例因急诊判断错误保肢引起远断端坏死而行延迟截肢术;截肢患者有6例伤口迟发性坏死不愈而行二次清创术，术后愈合良好，未发现严重近远期并发症。

3讨论

Gustilo分型的概念中，lllb、lllC型均有骨及软组织的严重损伤、软组织的坏死缺损、骨外露骨缺损，在此基础上如伴有血管神经挫裂伤、远侧血供障碍或是关节开放性损伤，则为111。型损伤。但其对于ⅢB、ⅢC之分型解说仍过于简单，特别对肌肉组织损伤及神经、血管损伤的分型过于简单，没有从量及体积、软组织的活性及其功能方面更进一步详细说明。开放性胫骨骨折中，如nlb、111。型什么情况下不需要截肢，什么情况下不需要保肢，未予以明确。临床一般认为ⅢB型损伤肢体保留较多，ⅢC型截肢较多。笔者对98例开放性骨折的治疗进行了分析，认为对于 lllb型损伤软组织挫伤范围大，功能性肌群毁损或是坏死在1/2以上者，骨折端广泛外露或存在严重的骨缺损者应予以截肢。型若损伤范围小，肌肉毁损范围小于1/2，骨外露范围小，通过一、二期软组织瓣转移使骨外露可完全消失或是大部分消失者，应通过血管神经的修复将肢体予以保留，否则应给予截肢。ⅢC型损伤肢体的保留有以下两点要注意:①由于显微技术的发展，许多血管神经以及软组织损伤严重的患者可以一次或多次修复使其重建，从而使得过去认为需要截肢的肢体得到保留，使患者往往获得的是一个无知觉、无功能的肢体，外形丑陋，肢体僵硬，实际与患者所期望的外形及功能要求相差甚远。患者满意度差。②虽经早期清创及各种修复，损伤的肢体仍进一步感染、坏死，肢体虽得以保留，但伤口经久不愈，患者的心理及经济负担较重。对于60岁以上的老年患者，应该遵循患者的意愿及其身体条件，结合患肢损伤的程度予以适当的处理，尽量减少再手术的次数及对身体的进一步损伤，特别是111。型骨折，应以截肢处理为主。手术清创过程中有必要对患肢行损伤二次评估，并且对所选择手术的远期效果进行评估。胫骨开放性骨折若评估损伤程度增加或远期的效果不理想，则截肢可能性大大增加，这时要对患者及家属及时说明，必要时让其观察损伤情况，使其充分理解并配合治疗。黎文等对开放性骨折截肢术的指征总结如下:①严重毁损的肢体;②伤肢留存可能严重损害身体，甚至危及生命(如急性坏死);逗片犷程长久，代价昂贵，效果不佳;④可能成为无用或是累赘的肢体。有学者认为，严重小腿开放性骨折的治疗不仅是单纯对局部软组织和骨缺损的修补，更应考虑到重建后肢体的功能以及多次复杂手术对患者精神创伤等方面的影响[”〕。Ceorgiadis等随访发现，对于 GustiloIllb、Ille型胫骨开放性骨折，不论在住院时间、手术次数、费用以及肢体功能、生活质量等方面，截肢组均优于保肢组。国外学者们分别对 GustifoⅢB、ⅢC。型损伤的胫骨骨折保肢及截肢术的远期效果进行了评判，认为ⅢC型骨折截肢可能性非常大，而且早期截肢效果优于保肢，而ⅢB型骨折的保肢早期多于班。型，保肢与截肢的总体结果没有发现显著的差异性，而且保肢并发症高，住院时间长，相应手术次数多，费用较高，给患者带来的痛苦更多 [7]。结论认为，除了儿童及年轻患者或是个别双侧严重伤的病例以外，对于Gustilo班b和lllC型，保守的肢体重建手术很多是不合。