2014年9月，我作为湖北省十堰市太和医院创伤骨科的一名青年医师，在省卫计委和德中科技交流基金会的安排下，有幸被选拔赴德国进行了为期三个月的骨科客座医师研修学习。

我申请的专业是关节外科，所以有幸被安排到了德国非常著名的Jerosch教授所在的著名的关节中心Johanna-Etienne- Krankenhaus医院。这是一所现代化天主教教会医院，位于德国北莱茵-威斯特法伦州的Neuss市(莱茵河畔，毗邻杜塞尔多夫市)。该医院创建于 1844年，有8个专业科室和400多张床位，其中骨科床位90多张，年平均手术量2700多台。是德国较大的综合医院。骨科负责人Jerosch教授是我在德国的指导老师，曾经师从世界肩关节之父Charles Neer，目前肩关节水平处在世界前三名，他每周有两天门诊时间，许多国家和地区的患者慕名而来。

我们住在临近Neuss的Kaarst镇的一处家庭旅馆，乘坐公交车去医院大约15分钟。Kaarst是个美丽富饶的小镇，环境优美，到处花园别墅，森林和绿地，还有很多体育公园。

一、学习情况：

每天早上6：40起床，7：01赶公汽到医院，7：30参加科室读片会,他们叫morinig show，由骨科教授和放射科主任共同主持，内容是新入院病人和昨天或前天手术病人的术后片。读片会自成制度，不会因教授或某人不到而推迟，有时只有2个人也正常进行，通常是放射科专家提出影像方面的意见，职称或年资最高的骨科医生点评，除周六日外，每天进行，我们受益良多。交班完毕后，我们立即进手术室，每天的工作是参加和协助手术，我们这些助理医生一般担任一助或者二助。

Johanna Etienne krankrehaus医院以骨关节病闻名，他们的病人来自世界各地，绝大多数病人都是各种各样的关节病人，其中80%左右的手术是关节置换。在 Jerosch教授的带领下，关节水平居德国先进水平。髋关节可以开展：迷你髋(Mini hip),常规的骨水泥和非骨水泥的髋关节，髋关节术后的翻修;膝关节：保留后叉(CR)和不保留后叉(CS)、绞链膝及翻修。肩关节：常规的半肩全肩及反肩关节置换及翻修。还有踝关节及肘关节置换。关节镜手术可开展常规的肩、膝、髋、踝关节镜及部分关节镜在关节外的应用。此外，还有少部分的关节周围骨折。

他们每天一个手术间安排5-6台手术，早上8：00开始，下午超过4：00手术就要结束了，没有完成的可安排到以后再做。接台手术一般安排很紧凑，每个手术室都有相应的一个麻醉间，当一台手术快结束的时候，麻醉医生即通知下台手术，在麻醉间进行麻醉，两台手术间隔约15-20分钟左右。手术室里有一个休息室，里面品种丰富，咖啡、牛奶或者饮料无限量免费供应，医生护士可在手术间隙休息一下，喝杯咖啡。医生护士也经常在那里吃点自带的汉堡、水果当午餐。我第一天去不适应，早上没吃早餐，中午又由于手术连台，没时间吃午饭，等到下午手术结束时，饥肠膔膔，人都快虚脱了。下午4：00点整个手术室结束工作(急诊除外)，开始参加骨科的术前病例讨论，把第二天所有的手术进行讨论。

二、德国的医疗体制

德国的医院有两种，一种是综合性大医院，另一种是专科医院(几乎都带有教会性质);前者为数较少，均为大学附属医院，分布在全国各州府和大城市，约二十多家，实力强大，后者准确点应该称作“准专科医院”：科室设置不全，往往只有某几个专科，只有实力较为强大的才能生存下来，效益不好可能会撤销。

德国的病人是不会直接到专科医院去看病的，即便是去了，也只能看急诊，大牌医生没有预约是看不到的。遍布城乡的是大量的Praxis和专科Praxis也就是我们说的社区医生，社区医生是全科医生，也有专科医生，他们承接几乎所有的首诊病人;他们都有严格的行医资格，也受医疗保险的覆盖，病人到诊所看病费用由政府报销。社区医生初步诊断后认为需要送专科医院处理的时候会联系专科医院，有专科医院专家安排就诊时间，而且专家看病数量是有限的，以保证质量。

德国医院医生等级和我们比较相似。科室主任只有一个，是科室唯一的负责人，在科室里具有最高权威;教授可以有多个，但是由于晋升教授的条件苛刻，一般只有附属医院的科室才可能有多个教授(2-3个)，其它准专科医院一般没有或者只有一个教授;科室医生的等级可分为：主任(ChefArzt)、中级医师(OberArzt)、和普通专科医生(Doktor)，还有助理医师(相当于我们的培训医师，培训期2年，不算正式编制)。

主任是学术权威和管理决策者。一般较大科室的主任有2-3个秘书，秘书在主任的授权下负责科室的内部和外部事务以及主任专家门诊的预约安排、主任和中级医师手术记录的整理打印、住院医师病历的打印等等，秘书非常忙。

三、学习感悟

1、良好的医患沟通

德国医生非常重视医患沟通，有良好的医患对话习惯，这一点值得我们好好学习。早查房的时候，护士早早就把病历车推在病房门口等待。医院非常安静，没有陪护。医生之间从来不会在病人面前汇报病史分析病情，更重要的是，医生一进入病房就能叫出病人的名字，因为在病房门口他们已经完成了这些准备工作。进入病房先敲门，见到病人先叫出他的名字并问好，握手，征询病情，交代诊疗事宜，而且非常耐心地听取病人主诉和要求，医患关系非常融洽。查房中，看完一个病人在病房里就用消毒液喷手，然后再看下个病人。这样避免了交叉感染，同时也让病人觉得很放心。到手术室麻醉前，主刀医生一般要看望病人，再和病人亲切聊几句，减轻病人焦虑。

在德国医院，医生和病人是完全平等的，互相非常客气，吃饭都是在一个食堂的，厕所也是通用的。食堂充许穿白大衣吃饭，可能是他们都注重自身的消毒吧。病房及走廊各处均放置消毒药水，操作完成随时可进行消毒。

2、规范的的医疗制度

德国的医疗活动非常规范，按照统一的治疗指南从事医疗活动，正如德国人一样一丝不苟。德国病历中的术前谈话单是全德国统一的，一般有三到四页纸，还有图片讲解和说明，患者非常容易理解。德国医生有了这样的谈话单，沟通很顺畅，病人及家属对手术及相关情况也非常了解。对于手术过程及器械，大家都有统一的标准，同样的手术，无论谁做，手术体位、入路、步骤、操作方式、器械选择基本一致，结果也差不多。骨科方面，对于关节置换的病人，术前医生己在电脑上模拟了假体大小及位置并打印出来，以供术中参照。无菌手术规定不能使用抗生素，即使使用昂贵内植物的手术也不例外，除危重患者外，没有静脉治疗，既减轻了患者负担，也减少了工作强度。

医院都有早交班制和术前讨论制度。住院医生很早就来到医院看看病人，做些基本处理，规定时间一起交班，大量的专科阅片及教授点评，让年轻医生快速成长。术前讨论也不流于形式，而是大家广泛参与，认真讨论，就术前准备及术中细节认真交流，这样手术时胸有成竹。

3.高超的医疗水平

就骨科来讲，他们关节诊疗水平确实很高。手术室里看Jerosch教授手术确实是一种享受。任何手术在他手中都不是难的手术，每次手术都是很从容的、胸有成竹的，每一步都很到位，所以他的手术总是又快又好。由于Jerosch教授的名气，肩关节手术的病人在这里很多，国内少见的肩关节置换在这里是很常规的手术，一般的主治医生都能做。他们的反肩关节置换Inverse shoulder是特色之一。髋关节、膝关节翻修、肩关节翻修也非常多。就运动医学而言，他们医生的肩关节镜水平都很好，一般的医生都能熟练做肩关节镜相关手术。手术室内无菌和病人隐私的保护做的非常好。手术室不能拍照，参观是严格限制人数的，参观人员规定房间不能相互串。印象深刻的是他们的护士专业非常熟练。他们没有器械师上台，所有器械的工作都是由护士来完成。他们的护士对于手术操作都非常熟练，熟悉各种手术的每一个步骤及所有相关的器械。熟练的配合决定了手术高质量顺利的开展。

4.精良的医疗和手术设备

德国手术室门均为自动门，无人把守。大门是电子密码锁，手术医生输入密码后手术室大门即自动打开。洁净区已整齐放好干净的鞋子、手术衣服和帽子、口罩，医生自己的鞋子衣服都有鞋架或衣架供存放，私人贵重物品可放到医生休息室或存放在专门小箱子内，钥匙可自行保管，不用担心安全问题。这样，就节约了大量更衣室空间。

德国医院的设备大多特别耐用，设计很合理。他们的器械非常精致、齐全、摆放很有条理、取用很高效，让人羡慕，甚至连踏脚凳和垃圾桶都非常精致。手术床是可以移动的，避免反复搬抬病人。手术器械精良耐用，设计多样合理，德国医生做一个全髋人工关节就会有多达20余把拉钩，每个步骤都会有专门的拉钩，医生和护士的配合非常默契，平均45分钟就可以完成一个人工髋关节或者膝关节置换手术。参观他们的器械房，可见各种器械盒码摆放得整整齐齐，就像集装箱码头一样，每个器械盒子都有一个条形码，还有一个目录，可以很方便的取用器械。手术室的规划很合理，进入手术室都有两扇门，只有关上一个门才能打开另一个门，这样就可以保证层流的效果。医护人员到更衣室上一次卫生间必需要更换洗手衣和口罩帽子。

另一个印象较深的是他们的网络信息系统极为发达，每个手术室内均有两台以上电脑，配大显示屏，一台显示手术及相关情况，以及术中所用的器械编号条码方便及时扫描输入，另一台专门显示患者影像资料，病人没有专门的胶片或纸质图片。查询非常快捷，不管是MRI、CT均鼠标一点就出来了。显示屏还分屏显示各种层面，每个层面变化时其他层面联动，非常利于病变的观察和定位。

5.值得学习的诸多细节

手术室的很多细节都做得很好，值得我们学习。手术帽子很特别，把耳朵都包住了，保护很到位。手术室里对医生护士的保护极为到位，每个手术间门口都放有铅衣和铅围脖子，房间内还有铅眼镜，医生可自由取用，医生上手术前预计要拍片的一般都要穿X线防护衣，对我们敬而远之的X线，他们都习以为常，一个简单手术或单纯术后拍片几十次上百次X线对他们来说极为普通，术中拍片医生护士和麻醉师都在手术室，不存在我们拍片时一哄而散的情景。

手术室有许多人性化的设计。手术的鞋子设计为船形，包裹及硬度较好，对脚的保护极为到位，口罩及帽子将外露部位限制到最小程度。手术室布局非常合理，一进门将所有麻醉手术相关用具摆成一个圆，参观人员及非手术人员只能从圆心外面活动。手术室里的手术床非常好，手术床几乎是万能的，可摆各种体位，包括沙滩椅位和骨科牵引，手术床在手术结束后，安放床架，可用手术床将病人推出手术间。印象最深刻的是病人转运床。由于德国人大都身体肥胖，搬运不便，他们便设计 MAQUET的转运床，最大的好处是不需要将病人抬起，只需将病人扶好，操纵转运床便可将体重极大的病人顺利移到病床上去。

可能感染手术或感染手术门口挂septic标示牌，不能随便出入，手术结束后所有医护人员必需穿隔离衣才能离开手术室。

手术间内手套大量放置，任何操作均要戴手套。基础手套是蓝色的，非无菌，操作和接触病人时使用，所有手术医生均戴两层手套，内层为绿色，外层为白色——手套非常结实，最大限度保护医生。护士台上极为专注，密切注意术中的器械，对电刀，手术刀等锐器更是高度关注，一旦使用完毕及时提醒医生交还给护士，放于合适位置，他们还设计120ml注射器针筒作为利器存放盒，简单方便。最大限度的避免术中的医源性再次损伤。

6.良好的医疗环境让医生放心从医，勇于开展新业务新技术

德国的医生地位很高，病人也非常相信医生，医生说什么就是什么，病人一般不会提出异议。德国没听说过“过激”的医患纠纷的说法，如果认为医生的处理有问题，那也不是医生的事，那是病人律师和医院律师的事，和医生没有任何直接关系，只要你是在正常的诊疗常规下进行的。听医院的医生说，就是你认为诊疗有问题，病人和医生打官司往往是打不赢的，所以病人对医生是绝对的信任和服从。

德国这种医患之间的和谐我想是建立在成熟的国家医保制度和国民较高的个人文化素质修养之上的。在德国国家提供基本医疗保险，保证公民看病不需掏自己腰包;所以在德国医生跟病人之间不谈钱的事，钱都由国家或医疗保险公司支付。医生一门心思只是想怎么治好病，不管花多少钱。病人也非常相信医生

看病也要选对医生，教授或高年资主治医师可能有点名手术费，需要购买商业医疗保险。个人认为这个钱是值得出的，因为德国的医院重视对年轻医生的培养，学习是需要曲线的，培养也是需要时间的。所以德国的医院我们也经常看到病人身上开过好多次刀的情况，因为前次手术效果不好或有点问题，需要再开刀，病人也很理解。因为他们知道医生不是万能的，人都有生老病死。这种环境下，医生可以放心大胆地手术，开展他们认为对病人、对医疗技术有好处的新业务新技术，年轻医生成长也非常快。

7.文明社会，老年社会：中国未来社会的缩影?

德国医院呆的时间长了，想想我们自己的医院，对我们中国医院骨科未来的病种有一点小感想：现在我们的医院骨科大多数病种以创伤为主，车祸、工伤、意外占了很大比重，而我在德国三月未看见一例车祸，询问过多个朋友，大都没有见过，曾有朋友说三月间看到了一起公交车和工程车小刮蹭，说给德国的同事听的时候，他们都说他真幸运，因为他们大多数人几年都看不到一起车祸。这主要缘于德国严格的考驾照程序，从考与拿到证，一般需3年左右时间，社会文明程度高，司机和行人礼让，车祸极少。另一方面，德国工程施工都严格遵守规范，安全防护到位，所以，医院里面车祸及工伤的病人极少。我在johanna Etienne krankenhaus 3月期间没有看到。医院里面大都是老年病人，骨科的疾病也多是关节病、骨质疏松病和腰腿疼疾患。我想这可能是社会文明达到一定程度及老年社会的原因吧。这也许是未来我们中国社会几十年后的样板。因为我们的社会正步入老年社会，我们的社会文明程度最终也会进步到那个程度。医院里大都为老年病人，多数在 70-90岁左右，诊疗风险较高。麻醉前医师都向患者及家属沟通，选择局部麻醉或全麻。感觉他们麻醉水平极高，几乎所有病人都能及时苏醒，醒后象美梦初醒一样，神情自若。所有医生对病人疼痛极为重视，大多数手术结束前都伤口局部注射麻醉药镇痛。

真诚感谢医院给了我这次机会，短短3月，学了很多，也体会了很多。最重要的是可能改变了以往的医学临床学习模式：大城市医院到国外学，我们到大城市医院学，回来再教县市级医院。通过这种方式，我们可以直接学习到国外顶尖技术，并且能和国外顶尖教授交流。有利于提高我们的业务和学术水平。