国产覆膜支架经皮血管腔内隔绝术治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层

河南省新乡市中心医院心血管内科（453000）邢永生

北京大学第三附属医院血管外科  李潮

摘要：目的 探讨国产覆膜支架人工血管腔内隔绝术治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层的疗效。 方法 从2004年6月至2009年1月我科共对10例DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者施行了覆膜支架经皮血管腔内隔绝治疗术，在DSA室进行，穿刺右桡动脉，行有创血压监测，选择右股动脉，行主动脉造影，判别夹层真假腔。选用适当直径和长度的覆膜支架人工血管。将交换导丝插入股动脉，沿主动脉真腔逆血流送至升主动脉，指引导管沿导丝经股动脉导入降主动脉。支架释放器在导丝引导下送入主动脉病变部位，控制性降压至收缩压80mmHg。近端固定于左锁骨下动脉开口远端正常胸主动脉处，远端固定于夹层内膜破口以下，释放支架并以球囊扩张使支架固定贴妥。术后行床旁心电监护，监测血压、心率变化，调整静脉及口服降压药物，观察双侧足背动脉、右桡动脉搏动情况，使用广谱抗生素预防感染。

结果 10例均在术中成功释放覆膜支架，无严重并发症，术后造影证实夹层破口全部封闭，无内漏者发生，患者在支架置入后腹腔重要分支血流均得以改善。术后1－60个月复查，生命体征稳定，各脏器功能无受损表现。所有病例无栓塞、瘫痪、胸痛等表现。高血压有一定程度改善。生存良好。

结论 覆膜支架人工血管腔内隔绝术治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层可提高病人安全度，大大降低了传统手术的风险。是一种安全、有效的方法，有广阔的应用前景。

关键词：覆膜支架；人工血管；腔内隔绝术；主动脉夹层 主动脉夹层(Aortic DissectionAD)也称主动脉夹层动脉瘤，是指主动脉内血液渗入并分离主动脉壁中层形成的夹层血肿。在主动脉疾病中，AD是临床上最常见的，死亡率极高的，且具有灾难性后果的一种临床急症。如不及时诊治，发病后最初48小时内，死亡率高达每小时1％[1]。传统的治疗方法包括胸主动脉重建术和控制血压等。但是，效果都不太理想。1998年腔内隔绝术（endovasccular graft exclusion，EVGE）的应用[2]，使瘤腔与主动脉内高速高压血流隔绝，从而避免了的破裂。这一技术安全性高、创伤性小、并发症少，使死亡率大幅度降低。我院采用此法治疗10例AD患者，获得了良好的疗效。现总结分析如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 从2004年6月至2009年1月我科共对10例DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者施行了EVGE其中男性8例女性2例年龄35－54岁平均45岁。自发病至入院1－10(平均6)小时。所有患者发病时均为突发性胸背部撕裂样疼痛伴大汗，部分患者有瞬时虚脱表现。8例患者而后出现上腹部疼痛。10例患者既往均有明确的高血压病史，5例患者发病前有酗酒史。10例患者均为突发胸背部疼痛急诊入院，心电图检查排除急性心肌梗死，考虑为主动脉夹层。10例患者均经16排螺旋CT增强确诊。并立即入院严密监测生命体征变化，并给予镇痛和硝普钠降压治疗，以控制内膜继续剥离，血压控制在收缩压90±5mmHg左右，平均动脉压60mmHg左右。所有患者术中均经升主动脉造影证实破口位于左锁骨下动脉开口远端，属于Ⅲ型主动脉夹层。瘤体直径5－9.4cm平均7.1cm。手术前合并心肌缺血2例。

1.2 器材选择 用于治疗AD的EVGE器材均选用北京裕恒佳科技有限公司出品的主动脉覆膜支架人工血管由镍钛形状记忆合金材料、超薄涤纶人工血管构成的复合体 并附有扩张球囊。根据预期放置支架血管的主动脉直径决定支架直径支架直径较主动脉直径增15－20。本组10例病人所选支架的近心端径为34－38mm支架血管的长度为90－120mm。

1.3 介入方法 介入手术操作在DSA室进行，患者全麻，仰卧，常规消毒右前臂及双侧腹股沟区皮肤，铺无菌单。以Seldinger技术穿刺右桡动脉，置入中心静脉导管，行有创血压监测，指导术中覆膜支架人工血管的释放及生命体征的管理。选择右股动脉，在腹股沟下部切开皮肤、显露股动脉，并上下置带，直视下行右股动脉穿刺插入猪尾造影导管至左锁骨下动脉开口，行主动脉造影，判别夹层真假腔。在监视屏上标记左锁骨下动脉开口、夹层内膜破口，测量两者间距离、瘤体近端正常主动脉最大直径、瘤体最大直径和扩张段主动脉长度，并与术前螺旋CT结果对照，选用适当直径和长度的覆膜支架人工血管。按100U／kg体重静脉注入肝素，切开股动脉，将交换导丝插入股动脉，沿主动脉真腔逆血流送至升主动脉，指引导管沿导丝经股动脉导入降主动脉。

支架释放器在导丝引导下送入主动脉病变部位，当覆膜支架人工血管复合体上缘与左锁骨下动脉开口下沿重叠时，确认病变部位后，控制性降压至收缩压80mmHg。固定内鞘管，缓慢退出外鞘管，记忆合金支架自动张开，近端固定于左锁骨下动脉开口远端正常胸主动脉，远端固定于夹层内膜破口以下，并以球囊扩张使支架固定贴妥。10例患者中，有8例由于主动脉夹层破口居左锁骨下动脉较近，为使在主动脉覆膜支架人工血管贴牢，在左锁骨下动脉内及主动脉内植入直径与左锁骨下动脉及主动脉相适应的主动脉-左锁骨下动脉分支型覆膜支架人工血管。退出释放器和导丝，再行升主动脉造影，以证实支架完全封闭内膜破口，使主动脉血流全部经覆膜支架人工血管复合体流入主动脉真腔内膜破口和假腔被完全封闭。

1.4 术后处理 行床旁心电监护，监测血压、心率变化，调整静脉及口服降压药物，观察双侧足背动脉、桡动脉搏动情况，使用广谱抗生素预防感染。

2 结果 10例均在术中成功释放覆膜支架。无严重并发症，术后造影证实夹层破口全部封闭，无内漏者发生，10例患者在支架置入后腹腔重要分支血流均得以改善。2例腹腔干及左肾动脉开口于假腔患者，恢复血流情况不明，未予特殊处理。10例均发生隔绝术后综合征：术后当日即开始发热，静脉滴注广谱抗生素，口服解热、镇痛药后缓解。术后2周常规复查，均未发现明显异常。1例患者术后1－60个月复查，生命体征稳定，各脏器功能无受损表现。所有病例无栓塞、瘫痪、胸痛等表现。高血压有一定程度改善。生存良好。

3 讨论 主动脉夹层是一种来势凶猛、临床症状复杂、预后凶险、死亡率极高的心血管疾病，主要是因为主动脉内膜撕裂，血液进入动脉壁内形成血肿引起。临床常用DeBakey分类法将此病分为3型，Ⅰ型：部位起始于升主动脉并越过主动脉弓向远端延伸；Ⅱ型：起始并局限于升主动脉；Ⅲ型：起始于降主动脉左锁骨下动脉开口并向远端延伸[1]。DeBakeyⅢ型相比Ⅰ、Ⅱ型预后稍好。   

主动脉夹层支架的选择和使用，国内外文献报道使用较多的是Talent系统的“Z”型镍钛合金支架[3]，长度和口径可根据需要进行选择或定制。支架外覆超薄涤纶布，两端有15mm裸支架区，可使支架更加稳定地附着于主动脉壁而不影响血流，释放系统内置球囊导管，在支架膨胀不足情况下扩张支架。本组10例主动脉夹层患者使用的主动脉覆膜支架人工血管，在释放中使用球囊扩张成型。而且，在支架释放前行股动脉造影，其主要作用为确保支架系统位于主动脉真腔，而不至于将支架释放在假腔内，造成更大的损害。同时，在支架释放前，测量降主动脉近端直径、瘤颈长短、破口大小等。10例患者在带膜支架型号选择上，根据造影测量数据，我们选择直径大于降主动脉开口直径15~20的带膜支架，长度不超过第8胸椎平面，支架释放时，其近端应超越破口1.5~2cm以上。本组10例中有8例因破口距左锁骨下动脉开口仅1cm，使用了主动脉-左锁骨下动脉分支型覆膜支架人工血管。

本组10例DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者，远端均有一至数个出口，经随访未发现再发夹层或夹层加重，腹腔脏器供血异常的表现。我们认为夹层的形成是在主动脉壁特殊的病理改变基础上形成的，具体病因至今不明。在近端破口封闭后，远端夹层的压力和血流冲击会减弱随着真腔扩大，血流恢复，夹层会因外部压力加大，内部压力降低而逐渐贴近，受累的分支恢复血供逐渐得以改善。有文献证实86－100的患者在施行腔内隔绝术后夹层的假腔内可形成血肿并机化[4]。如轻率地将所有破口封闭，可能会造成由假腔供血的脏器出现急性缺血坏死。   

关于覆膜支架人工血管腔内隔绝术治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层的手术适应证和时机，有作者[5]认为，带膜支架治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层的适应证为，夹层破裂、夹层有破裂迹象、假腔>5cm、药物无法控制的高血压、药物无法控制的胸背部剧痛、真腔较小、腹腔脏器和下肢血管分支缺血。在夹层急性期(发病2周内)，由于动脉壁充血水肿，炎性浸润，组织脆弱，此时无论外科手术或腔内治疗风险均较大，应以内科降压、镇痛、镇静及对症处理为主。对于进入亚急性期或慢性期的患者可选择外科手术或腔内隔绝术。但根据我们10例的临床经验，选择腔内隔绝术治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层是一个明智的选择。

外科手术创伤大、时间长，需要阻断血流或并行循环，容易出现包括神经、消化、呼吸系统等多脏器并发症，如遭遇严重的主动脉粥样硬化，炎性水肿粘连，腹腔分支受累等情况，局面非常不利。单纯药物治疗无法消除夹层，维持主动脉结构完整，仍存在夹层发展、破裂及脏器缺血等危险性。带膜支架能安全、有效地封闭破口隔绝真假腔间交通，降低假腔内压力，使主动脉真腔内的血流得以恢复，夹层容积减小，血栓化而闭塞，最大限度减少夹层破裂的危险，并改善重要脏器的血供。

术中精确定位是腔内覆膜支架治疗成功的重要环节，合适的支架选择是治疗成功的关键，一般选择支架直径较实际血管内径大15~20，在支架释放过程中，应用降压药物将血压控制在70~80mmHg之间较为安全，以防在支架释放时受到强大的血流冲击而发生移位。    本组10例患者均得到了及时治疗，效果较为满意。但多数随访时间较短，有待进一步观察。我们认为使用带膜血管内支架对降主动脉夹层进行腔内隔绝术大大降低了传统手术的风险。是一种安全、有效的方法，有广阔的应用前景。

参考文献

[1] 王志荣，黄元铸.急性主动脉夹层黄元铸，胡大一.急诊心脏病学.江苏：江苏科学技术出版社，2003：144-161.

[2] 景在平，Muller Weifle H，Raithal D，et al.腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤.中华外科杂志，1998，36：212-214.

[3] Faries PL，Brener BJ，Connelly TL，et al. A multicente experience with the Talent endovascula rgraft fo rthe treatment of abdominal aortic aneurysms.J Vasc Surg，2002，35：1123-1128.

[4] Chavan ALotz I Delert Fet alEndoluminal treament of aortic dissection[J].EUR Radiol200313(11):25212-2534.

[5] 黄连军，孙立中，朱俊明，等.带膜血管内支架置入治疗胸主动脉夹层[J].中华心血管病杂志，2004，32(2)：141-143.