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非结核分枝杆菌(一)

标签: 典型病例 | 作者:谢晓英 | 发表时间:2015-08-28 09:33:04

文/谢晓英

今天先说一个病例。

患者女,46岁。因“全身淋巴结肿大1年余,发热9月余”于2014年9月入院。

在整个诊治过程中患者都表现得非常积极。

最初于2013年6月发现双下颌淋巴结肿大,后渐发现双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大,无明显诱因,无压痛,无发热、咳嗽、咳痰,无盗汗、消瘦;随即行颈部淋巴结穿刺活检,未见淋巴结结核;时隔两月,再次于外院行颈部淋巴结穿刺活检提示颈淋巴结结核,先后予三联抗痨治疗8月,二联抗痨治疗2月(已治疗1年余,于次年在医生指导下停药)。同年12月,患者出现低热,体温最高达38.3C,因四肢躯干皮肤瘙痒、皮疹到外院就诊,拟诊断为系统性红斑狼疮,予对症处理。时隔数日,患者因“视物模糊、重影,伴头晕、恶心、呕吐1天”到我院住院,住院期间患者出现发热,最高温达39.9℃,伴头痛,行腰椎穿刺术,查脑脊液压力180mmH2O,呈混浊性,脑脊液常规白细胞升高明显,淋巴细胞为主,多次球蛋白检查阳性;生化葡萄糖降低,蛋白升高,脑脊液找抗酸杆菌阴性,拟考虑为结核性脑膜炎,予抗结核、抗菌等对症支持治疗后患者体温降至正常。

2014年6月患者再次于胸科医院就诊,进行了针对结核病的系列检查:结核抗体( );彩超:双侧腋窝多发淋巴结肿大,双腹股沟淋巴结多发肿大淋巴结,双侧颈部多发稍大淋巴结;T-SPOT:阳性。胸部CT平扫 增强:右颈根部及右侧锁骨上窝多发淋巴结肿大并双侧胸锁乳突肌深面多发小淋巴结,考虑感染所致,结核?甲状腺右叶结节影,考虑腺瘤可能性大。右乳腺癌并双侧腋窝、右侧胸膜转移,甲状腺右叶后方结节影,拟淋巴结转移可能性大。行右腋窝肿块穿刺活检术第一次提示慢性炎症;第二次免疫组化病理诊断:考虑结核性病变。行PET-CT示:1.多发高代谢淋巴结,考虑淋巴瘤可能性大,建议行双腋窝淋巴结活检;2.脾大伴代谢增高全身骨代谢弥漫增高,考虑淋巴瘤浸润;3.宫底高代谢结节灶,考虑子宫肌瘤可能性大,不除外淋巴瘤侵犯。次月再次行右颈淋巴结活检:提示病变符合T细胞增殖性疾病,而T细胞淋巴瘤克隆性基因重排检测结果阴性。右颈淋巴结活检标本外送至不同医院进行诊断,有的医院报告未除外肿瘤细胞可能,有的医院则报告未见明确肿瘤性病变,建议随访。予护肝、抗感染等治疗后仍有午后发热,淋巴结较前明显缩小,患者要求转院治疗。

转院后的主要检查结果如下:补体C4 0.58g/L,铁蛋白674.5pmol/l,ESR 140mm/h,ANA( ),1:320.痰真菌培养:热带假丝酵母菌,痰细菌培养、痰涂片找抗酸杆菌未见异常。左颈部淋巴结活检:病变符合淋巴结反应性增生。先后予特治星、可乐必妥、罗氏芬、稳可信抗感染、纠正低蛋白血症,但仍有发热,拟考虑为成人STILL病,予激素、补钙、护胃等处理后患者无发热。

为求进一步诊治,于2014年9月入我院治疗。

从上述漫长而艰辛的诊断过程中可以看出,诊断的症结一直都在于:发热到底是结核还是免疫病?

结合患者病史及现有的检查结果,已常规抗痨治疗1年,外院TSPOT(近期)检查阴性,不考虑结核;外院多次淋巴结活检术及骨髓穿刺术,未见淋巴瘤病理征象,不考虑淋巴瘤;中年女性,慢性病程,反复发热、淋巴结大、白细胞升高、关节痛,诊断考虑成人Still病。需注意排除慢性低毒性感染、淋巴瘤、其他肿瘤等;其他肿瘤有待进一步排除,行肠镜、胃镜以排除胃肠道肿瘤。经过讨论,基本排除了结核的可能性,治疗也以自身免疫性疾病的治疗为主,激素首当其冲。

然而出乎意料的是:患者入院时进行的“血细菌培养”,时隔10天,竟发现了“抗酸杆菌”!

对于这位患者来讲,这次“抗酸杆菌”的出现意义非同小可,使得诊断和治疗思路再一次改变方向:临床尽快减少激素用量;既往有结核病史,不排除肺结核可能,拟加用抗结核治疗。

等一等——有没有觉得有什么不对劲?

结核分枝杆菌生长缓慢,14~18h分裂1次,在固体培养基上2~5周才出现肉眼可见的菌落,这也是为什么“结核培养”需要等很久(阴性8周)才能报告结果的原因。临床标本如果是培养阳性,一般在结核专用培养基(罗氏培养基)上生长到3-4周的时候才能看到明显的菌落,在普通血培养瓶中很难生长,或者需要更长的时间。而这个患者的“抗酸杆菌”是出现在“血培养”中,而且生长的速度相对于结核非常快——它真的是结核吗?

实验室在第一时间察觉,立即进行临床沟通提醒并火速做了非结核分枝杆菌的药敏检测,同时外送分型。

临床马上也意识到:它不是结核!

而是另外一种非常少见的致病菌,同样抗酸染色阳性的——快生长型非结核分枝杆菌。根据实验室提供的药敏结果立即予停用抗结核药,予头孢西丁、阿米卡星、克拉霉素。密切观察患者病情变化。同时外送分型证实诊断:“龟-脓肿复合群分支杆菌”。

然而遗憾的是:患者在两天后出现肝功能衰竭,考虑败血症导致,继而感染性休克,尽力抢救,最终无效。

相信这个病例给每个经手的临床医生、实验室医生都留下深刻的印象,也带来很多疑问:

什么是非结核分支杆菌?它跟我们常见的结核分枝杆菌有什么不同?实验室有哪些方法可以检测出来?有没有快速的实验室诊断方法?它跟结核在实验室报告结果上有没有共同之处?又或者,在我们没有意识到它的情况下,有哪些端倪可以让我们提高警惕?

接下来的几篇文章将详细对以上问题进行汇总和介绍。

(原创文章,转载请注明。)


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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