气管切开术 Tracheotomy

耳鼻咽喉科

定义(目的)：切开颈段气管前壁，插入适当的气管套管，建立新的呼吸通道的手术。

适应症

1、咽喉阻塞　咽喉因炎症、水肿、肿瘤、外伤、喉头痉挛，有异物等而被阻塞，3～4度呼吸困难。

2、各种原因所致的下呼吸道分泌物潴留

a.各种原因造成的昏迷，因咳嗽反射消失或呼吸瘫痪，分泌物积聚，阻塞下呼吸道。如：尿中毒、肝昏迷，脑血管疾病，颅脑外伤、药物中毒、格林巴利综合症、破伤风、脊髓灰质炎等。

b.胸部外伤后，胸廓活动或呼吸运动受影响，以致下呼吸道分泌物潴留，如多发性肋骨骨折，开放性气胸等。

适应症

c.胸腹部手术后，患者一般情况差，咳嗽无力，不能排除下呼吸道分泌物，如小儿体外循环心脏手术后。

d.各种原因造成的呼吸功能减退，如慢性支气管炎、肺心病、慢性肺气肿等患者，因咳嗽反应差，黏稠分泌物阻塞下呼吸道，引起呼吸困难时，气管切开不仅可以减少呼吸道的解剖无效腔，吸出下呼吸道分泌物，而且可将药物直接送入下呼吸道内，故在一定情况下能提高单纯内科治疗的效果。

3.其它手术的前置手术 如施行下颌、口腔、咽喉部大手术时，为防止血液、分泌物或呕吐物下流，或术后局部组织阻碍呼吸，可先行气管切开术。

4.某些下呼吸道异物 可考虑施行气管切开后加以取出。

禁忌症

I、II度呼吸困难

呼吸道暂时性阻塞、可暂缓气管切开

有明显出血倾向时要谨慎，(凝血功能差)。

颈部外伤，有颈椎骨折的患者

术前准备

1.术前签字(告知)

2.术前准备器械，

气管套管的选择：

操作步骤

一、仰卧位，垫高肩部，使头向后仰，这样不仅有利于气管的显露，而且能使皮肤及其皮下组织保持适当。

操作步骤

二、常规消毒颈部皮肤，在颈正中线，甲状软骨下作局部浸润麻醉。

操作步骤

三、切口的选择：纵切口：自环状软骨下缘至胸骨上切迹上2cm处，沿颈中线作纵行 切口。横切口：在环状软骨下约3cm处，作颈前横切口。切开皮肤、皮下达颈前筋膜。

操作步骤

四、分离气管前组织：沿白线正中作锐性切开或钝性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。

务必保持中线位置， 是本手术的要领，方法 是边分离边以手指触诊， 确定气管位置，以指示 切开和分离的方向。

操作步骤

五、暴露气管：宜于甲状腺峡部下缘分离组织，向上牵拉暴露3-4气管环。若峡部较宽可将其切断、缝扎。

一般用注射器插入气管，抽出气

体，可确定气管。

操作步骤

六、切开气管：用尖刀切开第3-4气管环。

切气管前可注入1%丁卡因数滴予

气管环间隙，以免气管切开后发生剧烈咳

嗽。

气管切口有纵行切断3-4气管环，

还可作“T”行切开，目前也有将气管前臂

切除椭圆形一小块(约相当于气管套管大

小)，优点1.便于换管2.可减少切断一个

软骨环3.套管四周较严密，不致形成皮下

气肿。

操作步骤

七、安放气管套管：用气管扩张器扩开切口，插入大小适宜的气管套管，并证实无误。

操作步骤

八、固定套管：缝合套管上方创口。下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿。最后用带子将套管束于颈部，松紧适度，宜打死结，以防松脱。

注意事项

一、切忌切断第一环状软骨，以免带来术后气管狭窄的不良后果。

二、刀尖挑开气管时切忌插入过深，以免损伤气管后壁。

三、手术进行中及术后应观察有无并发症的出现，如：皮下气肿、气管粘膜坏死、剥脱、人工气胸等。

并发症

出血：术中大出血很少见，除非罕见的高位无名动脉受到损伤。前颈静脉或甲状腺峡部引起的少量出血可以简单缝扎或用电凝控制。

并发症

伤口感染：气管切开是一个相对污染的清洁切口。很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单胞菌和大肠杆菌。因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素。真正发生感染极少见，而且只需局部治疗。只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗(Myers和Carrau,1991)。

并发症

心跳呼吸停止：心跳呼吸停止是致命性并发症，原因可能是迷走神经反射，也可因不能迅速建立起通畅的气道、张力性气胸、阻塞性(负压)肺水肿、给慢性二氧化碳潴留的病人吸氧或气管插管被插到软组织或主支气管内引起。对有明确慢性二氧化碳潴留病史的患者，要严密监测各项指标，术后应当立即给予机械通气。

并发症

气胸和纵隔气肿：可由于胸膜的直接损伤，空气经过软组织界面进入胸腔或纵隔，或肺大泡破裂造成。成人气管切开术后气胸和纵隔气肿发生率为0—4% (Goldstein等，1987)。儿童更常见，因为儿童胸膜顶常高于销骨。应尽可能减少气管周围的解剖，气管插管应在直视下看清楚插入气管，术后应常规拍胸片检查。

并发症

皮下气肿：如果切口紧密缝合或者包扎，正压通气或咳嗽可引起术后早期皮下气肿。如果不把伤口围绕插管紧密缝合或包扎伤口不过紧，就可防止皮下气肿的发生。皮下气肿在数天内可自行吸收，但应拍胸片除外气胸。

并发症

插管阻塞：插管可被粘稠的痰液和血凝块阻塞，也可因插管移位至周围软组织中，或由于开口顶在气管壁上而阻塞。如果吸痰后仍不能有效通气，应立即更换内管或整个插管(Myers和Carrau，1991)。

并发症

气管插管移位：早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险。多层皮下筋膜、肌肉束、以及气管前筋膜彼此重叠，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管的通道，应马上经口气管插管。将气管插管两侧的胸骨板(breastplate)缝于皮肤上可防止插管移位。气管切开处两端气管软骨环上留置的缝线在术后早期可以保留，一旦发生插管移位时，可帮助迅速找回插管通道。术后5—7天各层筋膜可以愈着在一起，此时更换气管插管是安全的。