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生长激素如何规范应用

标签:甲状腺功能减退症 论文精选 | 作者:肖延风 | 发表时间:2015-02-06 15:36:23

一、严格掌握rhGH临床应用的适应证西安交通大学医学院第二附属医院小儿内科肖延风

rhGH虽然为矮身材患者带来了福音,但并非所有矮身材患者均需要或适合rhGH治疗。严格掌握rhGH适应证是规范应用的先决条件,而明确疾病诊断是严格掌握rhGH临床应用适应证的前提。在矮身材的诊断过程中务必根据患者的病史、家族史、临床表现、体格检查和相关实验室及影像学结果等进行分析评估。

在临床诊断过程中尤应注意如下问题。

1.正确评价GH激发试验:

GH激发试验是诊断GHD的重要依据,但该试验在临床应用过程中仍有一定局限性:

(1)GH激发试验反映的是通过胰岛素、左旋多巴、可乐定等药物刺激后GH的分泌情况,并非生理状态下GH的分泌。部分GH激发试验提示“正常”的患儿GH自然分泌量可能低于正常儿童。

(2)GH激发试验影响因素众多,激发试验采用的药物、GH的检测方法以及患儿的性发育状态等均可影响GH激发试验的结果。应用不同的药物激发,出现峰值的时间以及峰值的大小不同;不同实验室采用不同的检测方法和试剂,诊断阈值亦不相同。一部分生长缓慢的青春期前儿童经GH激发试验证实GH水平低于正常,但在青春期再次试验则可能排除GHD的诊断。因此有学者提出,青春发育期前的儿童在GH激发试验前,应进行性激素预激,但对此亦未能形成共识。

(3)GH激发试验的诊断阈值是人为设定的,不同国家和地区采用的诊断阈值不同。目前国际共识和我国采用的标准是峰值14岁可考虑停药。但患儿及家长满意度、经济原因等多为影响停药的常见因素。为改善体成分、脂代谢、心功能等,GHD、PWS患者可用至成人期,但治疗剂量较小。

5.疗效评估:

在治疗过程应根据患者的治疗效果、体重变化、青春期状态和IGFl水平进行剂量调整,并注意进行疗效评估。在患者依从性好,且在治疗剂量合适的情况下,若生长速率未增加,血清IGFI水平未增加,通常提示治疗无效,需进一步评价诊断是否正确。在最初治疗2年后,若血清IGF-l水平高于正常范围,特别是持续高于2.5 SDS,应考虑减量或停药。

rhGH治疗总体应遵循个体化原则,采用早治疗、足剂量、长疗程。在rhGH治疗评估过程中,还应充分考虑医疗资源的合理配置,特别是投入与效益比、获益与风险评估,临床医师不宜单纯以社会、家长、患者对身高的满意度来决定治疗及疗程。

三、重视rhGH治疗的安全性监测

部分临床医师较为关注rhGH治疗的有效性,重视生长发育指标的监测,忽视安全性的监测,而安全性是规范治疗的重点之一。

1.熟悉rhGH治疗过程中可能出现的不良反应:

目前报道rhGH治疗的相关不良反应有良性颅高压、糖代谢的影响、甲状腺功能低下、股骨头滑脱、脊柱侧弯、诱发肿瘤的可能性、色素痣、腺样体肥大、手脚变大等。注射局部红肿及皮疹并不常见,中耳炎、胰腺炎、男性乳腺发育等亦有少数报道。rhGH长期治疗可降低胰岛素敏感性,增加胰岛素抵抗,部分患者出现糖耐量受损,但多为暂时可逆,极少发展为糖尿病。rhGH治疗初数月内甚至治疗1年后,部分患儿可出现甲状腺功能低下、股骨头滑脱、脊柱侧弯、手脚变大等骨骼改变是由于生长过快所致,而非rhGH的直接不良反应。曾有报道称rhGH具有潜在的致癌性、可促进肿瘤生长,但没有临床证据显示rhGH治疗增加肿瘤新发、复发或继发肿瘤的发生。在rhGH治疗患者中,肿瘤新发、复发和继发的发生率在器质性生长激素缺乏症(OGHD)较高,其次是慢性肾功能不全、Turner综合征。有资料显示首次肿瘤为白血病和中枢神经系统肿瘤的患者,rhGH治疗者发生继发肿瘤的风险增加[23。2 6I。rhGH虽可能增加色素痣的数量和大小,但没有证据显示会增加黑色素瘤的风险。目前研究亦不能证实儿童期rhGH治疗与成年后病死率增加有因果关系,但需密切关注心乱。

2.治疗前严格筛查及治疗过程中密切监测:

尽管rhGH治疗总体不良反应的发生率低于3%,但为规避上述可能发生的不良反应,在rhGH治疗前应常规检查甲状腺功能(若存在甲状腺功能低下,需调整甲状腺功能至正常,再开始rhGH治疗);空腹血糖、胰岛素,必要时进行糖耐量、糖化血红蛋白检测;常规进行垂体MRI检测。

以下情况禁用rhGH治疗:

活动性肿瘤、活动性精神病、严重肥胖、未控制的糖尿病、未控制的严重阻塞性睡眠呼吸暂停等。Bloom综合征、Fanconi综合征、Down综合征等因有肿瘤发生风险,亦禁用rhGH治疗。

具有肿瘤家族史或患有下列疾病:中枢神经系统肿瘤、白血病;组织细胞增生症;颅咽管瘤;混合性性腺发育不良、家族性腺瘤息肉症、神经纤维瘤病等慎用rhGH治疗。对于重度肥胖、不能控制的体重增加、胃食管反流,呼吸道保护作用差、存在呼吸系统问题,特别是上气遭梗阻的患儿,亦应慎用rhGH治疗。

对具有糖尿病高发风险的人群,应根据病情权衡利弊,在充分知情同意的前提下决定是否进行rhGH治疗。绝大多数肿瘤复发发生在最初2年内,所以不提倡颅内肿瘤患者在放疗后2年内进行rhGH治疗。

在rhGH治疗的过程中,除进行生长发育指标的测量外,还应常规进行生化指标的监测:每3~6个月监测甲状腺功能、空腹血糖及胰岛素、IGFl和IGFBP3水平。每年监测肝肾功能、肾上腺皮质功能、糖化血红蛋白、骨龄。必要时对部分器质性生长激素缺乏症患儿复查垂体磁共振。每次随访均应注意检查是否有不良反应的发生。

3.加强rhGH治疗长期随访和国内数据库建设:

为更好监测rhGH长期治疗的安全性和有效性,国外先后建立了美国国家生长协作研究(National Cooperative Growth Study,NCGS)、辉瑞国际生长数据库(thePfizer International Growth Data-,KIGS)、澳大利亚和新西兰生长数据库(Australian and New Zealand Growth Data-,Ozgrow)等,来源于数据库的大样本、长期资料为进一步规范rhGH的治疗提供了依据。国内中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组于2009年牵头建立了中国rhGH治疗矮小患者数据库,数据库的建设在不断的扩大与完善中,期望对中国矮小患者的规范治疗提供数据支持。

rhGH治疗的有效性和安全性虽已得到较广泛验证,但其临床应用具有较强的专业性。要求处方医师具备较雄厚的内分泌基础和临床知识,并深刻意识到严格掌握适应证、规范治疗及监测对患儿健康的重要性。对于此类专科性较强的药物,医疗管理机构宜加强分级管理,逐步推行亚专业准入制度,以确保药物的科学、合理、有效、安全应用。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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肖延风

主任医师 教授

西安交大附属二院

小儿内科

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