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肝脏占位性病变1例报告

标签:肝癌 典型病例 | 作者:向天新 | 发表时间:2017-05-08 20:45:10

患者,男,48岁,电焊工人,因“反复发热1月”。患者缘于7219点无明显诱因出现发热,体温最高40.6,以夜间为主,呈弛张热,发热时伴畏寒、寒战,在社区卫生服务中心静脉输液治疗(具体不详),体温无下降,于728日至弋阳县人民医院住院治疗7天,体温仍持续升高,故自行出院口服中草药及诊所输液治疗5天,治疗第1及第2天体温正常,但后续第3-5天,体温再次升高,患者于810日至上饶市第五人民医院住院,先后给予多种药物抗感染治疗(包括亚胺培南\\西司他丁+万古霉素),体温仍无明显下降,故患者于820日入我院治疗。既往2001年行胆囊切除术。 入院查体:T37.5 P72/ R20/ BP93/56mmHg 发育正常,体型消瘦,精神萎靡,急性病容;无皮下结节,浅表淋巴结未触及; 咽部无充血,扁桃体未见异常; 颈部对称,无抵抗;心脏听诊无杂音,肺部听诊无啰音;右上腹可见长约10cm手术瘢痕,触诊腹壁无压痛,无反跳痛,肝区叩击痛阳性,脑膜刺激征阴性。

入院后完善相关检查:08-20血细胞分析:白细胞 7.75x10^9/L,嗜中性粒细胞百分比 83.2%,血红蛋白 95g/LC-反应蛋白 110.00mg/L 08-21/22降钙素原 1.01ng/ml;红细胞沉降率 51mm/h(动态);血生化:肝、肾功能正常,乳酸脱氢酶 249U/L,碱性磷酸酶 220U/L,白蛋白 28.1g/L;大便、尿常规正常; 肿瘤标记物:AFPCEACA19-9CA125正常、铁蛋白 1044.00ug/L; 免疫球蛋白、补体C3/C4系列正常;抗核抗体筛查和14项正常、ANCA、自身免疫性肝病抗体筛查阴性。结核分枝杆菌抗体 阴性(-);抗-HIV阴性;肥达氏反应阴性;TORCH 阴性;EB病毒抗体阴性;T-spot试验阴性。骨髓常规细胞学未见明显异常及血、骨髓培养均阴性。上腹部CT(平扫加增强)1、肝右叶多发斑片状稍低密影,建议进一步增强扫描;2、门脉期肝内多发团片状稍低密度影,性质尚难确定,暂考虑感染性病变可能,建议短期(1-2周)复查对比;3、肝内胆管扩张,脾稍大。超声造影示肝内多发低回声区,考虑倾向恶性病变可能,不排除感染性病变,建议穿刺活检。心脏彩超静息状态下室壁运动未见明显异常。肝脏病理报告提示:考虑(肝脏)炎性病变,肉芽肿性炎可能。治疗:先后给予莫西沙星、美罗培南、万古霉素、甲硝唑抗感染治疗1月后,体温降至正常,但肝脏病灶吸收不佳,出院后口服药物治疗。

二、临床诊疗思维:

患者中年男性,起病急,发热时间长达1月,在外院抗感染治疗效果欠佳; 诊断发热待查,完善肝脏影像学检查,发现肝脏占位性病变,但肝脏占位病变的具体情况尚不明确,是炎症还是肿瘤,需考虑的诊断包括:肝脓肿、肝脏恶性肿瘤、肝结核、肝寄生虫病,经完善相关检查和强有力抗感染治疗,最终体温正常。

三、诊疗体会

1、患者中年男性,起病急,发热时间长达1月,且外院抗炎效果欠佳;诊断考虑为发热待查,首先应该明确是感染性还是非感染性发热,如果是感染性发热患者在外院给予的抗感染治疗方案是否恰当,入院后完善相关检查,肝脏影像学提示占位性病变,性质难于确定,是炎症还是肿瘤,进一步完善肝脏病理提示肝脏肉芽肿,对于肝肉芽肿引起的原因众多,包括感染性疾病:有细菌、霉菌、寄生虫、原虫、病毒及其他感染; 非感染性疾病:有结节病、原发性肝脏病、药物性、恶性肿瘤、克隆氏病、非特异性等。因该患者炎症指标高,病理提示肉芽肿病变,MRI提示暂考虑感染性病变可能,未发现明确肿瘤、结缔组织病等情况下,我们首先考虑感染可能性大,给予积极抗感染治疗,患者体温得到控制,降至正常,病情好转出院。

2、该病例中患者考虑肝脏病变引起的感染性发热,但具体病原微生物不明; 抗生素治疗起效时间慢,周期长,效果不佳,应采用多种抗生素治疗,该病例具体起效的抗感染药物不清楚,但通过三个阶段治疗及体温的变化需注意到在抗生素覆盖革兰氏阴性菌和阳性菌感染的同时,体温下降不佳,结合患者既往有胆囊切除,遂加用甲硝唑或替硝唑抗感染,最终患者体温降至正常,既往文献报道,胆囊切除术后容易继发肝脓肿,因此应该选择存在胆道代谢的抗生素效果可能会较好;部分肝脓肿,尤其是不同于常见的肝脓肿,经抗生素治疗后,达到疗程后未见液化表现;(不液化的肝脓肿)往往容易忽略,因此此类患者需积极随访,注意是否再次出现发热和肝脏影像学变化等,警惕再次出现肝脏感染的发生。另外,在进行肝穿刺的过程中,应重视病理微生物检查,尽可能明确肝脏脓肿的具体病原学。


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向天新

主治医师 讲师

南昌大学第一附属医院

感染科

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