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慢性便秘病因与治疗

标签:便秘 医学科普 | 作者:章福彬 | 发表时间:2015-06-16 23:35:51

慢性便秘的病因与治疗

随着现代人工作和生活节奏日益加快,日常生活方式的巨大转变以及人口老龄化现象的加剧,越来越多的消化道系统类疾病成为影响人们健康生活的头等医疗问题。其中,慢性便秘就是临床工作中较为常见的一种疾病。据流行病学调查研究统计,慢性便秘的发病率在我国大约为11.5%;在北美洲达到了15%-25%,在欧洲则为17.1%。此外,慢性便秘更倾向于女性、老年人和社会经济状况不佳的群体中发生。慢性便秘的并发症包括痔疮、粪块嵌塞、大便失禁、直肠脱垂和肠扭结等。长期的便秘是心血管疾病发生或加重的诱发因素,可造成脑血管破裂、脑出血等意外;严重者出现脑卒中,甚至死亡。由于代谢废物无法排出体外,在大肠内停留时间过长,会增加肠道吸收,严重者可引起肝细胞损害。此外,长期便秘会对患者的心理造成负面影响,导致焦虑、不安等紧张情绪。总之,慢性便秘能够严重地降低患者的生活质量,其影响的严重程度相当于哮喘、风湿性关节炎和银屑病型关节炎等疾病对该类患者的所带来的痛苦和不便。

健康人的排便生理过程包括以下环节:(1)肠道内容物刺激肠壁产生蠕动;(2)排便神经反射传导通路正常;(3)排便相关肌群收缩正常(即降结肠、乙状结肠和直肠平滑肌收缩,腹肌、膈肌收缩及骨盆底肌肉、肛门内外括约肌松弛)。当上述任何一个环节无法正常工作时,均可导致便秘的发生。便秘通常是指粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等症状。根据当今世界范围内公认的诊断标准,慢性便秘的诊断标准为在过去6个月中,至少3个月连续或间断至少出现以下2个症状:(1)>1/4的时间有排便费力;(2)>1/4的时间有粪便呈团块或硬结;(3 )>1/4的时间有排便不尽感;(4)>1/4的时间排便时出现肛门阻塞感或肝门直肠梗阻;(5)>1/4的时间有排便需要用手法协助;(6)每周排便小于3次。便秘的严重程度可分为轻、中、重度。轻度指症状较轻,不影响生活,经一般处理能好转,无需用药或少用药;重度指便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活,不能停药或治疗无效;中度介于二者之间。

现对有关慢性便秘的病因和治疗阐述如下,希望对病友们起到一定的帮助导作用。

1、慢性便秘的病因

慢性便秘可分为原发性便秘和继发性便秘。原发性便秘又可进一步分为功能性、出口功能失调性和慢性传输性3种,三者之间有重叠部分;而继发性便秘的原因主要包括饮食、药物及潜在的疾病状态等。

1.1 排便动力不足 消耗性疾病如肿瘤、慢性胃肠道病变、老年退行性变等生理和(或)病理改变均可导致进食减少、胃肠蠕动减缓,造成胃肠功能衰退。长期不合理的饮食习惯如缺少纤维类食物可导致粪便充盈扩张的机械性刺激减少,大脑皮层所受感觉冲动减少,无法产生正常的排便反射,从而造成便秘。

1.2 胃肠道结构异常 肠道内部发生狭窄(肠道肿瘤如结肠癌、直肠癌等和各种原因导致的肠梗阻)或肠道外部受到机械性压迫(术后肠粘连、结核性腹膜炎和妊娠),使肠内容物前进受阻,造成便秘。

1.3 神经精神因素 正常的排便过程依赖于神经反射通路的正常传导,因而受到各种精神神经因素的影响,如没有养成定时排便的习惯;经常忽视便意,抑制排便;肛门或直肠炎性病造成疼痛感,导致便秘。此外,抑郁症或癔病患者常发生便秘。

1.4 其他原因 某些药物如麻醉/止痛类药物(可待因)、抗抑郁药(阿米替林和丙咪嗪)、抗惊厥类药物(苯妥英钠和卡马西平)、铁剂、钙通道拮抗药(地尔硫卓和硝苯地平)、利尿药、抗组胺药及含铝类抗酸剂均可能引起不同程度的便秘。某些内分泌疾病状态如甲状腺功能不足、糖尿病等也可通过影响平滑肌的功能造成便秘。帕金森病可使肛门内外括约肌收缩矛盾,引起排便梗阻。疼痛性病变如肛裂、栓塞性内痔、黏膜脱垂、溃疡性直肠炎等都是便秘的诱发因素。

2、慢性便秘的治疗

慢性便秘的治疗原则是个体化、综合化治疗。其治疗目标不仅仅是通便,更重要的是恢复患者正常的排便习惯和排便生理过程。因此,除了帮助患者通便和解除便秘引起的不适感以外,还要尽可能帮助患者祛除病因,恢复正常的胃肠运转和排空,改善粪便质地,并建立正常的排便规律和排便行为。

2.1 饮食结构改变和生活方式调整 虽然尚无足够实验证据表明饮食和生活方式的调整可以改善慢性便秘,但其仍被临床工作者接受并推荐为一线治疗。改变不良的饮食结构,纠正不合理的饮食习惯,可以一定程度改善便秘的症状。例如,鼓励患者增加食物中纤维成分,每天建议摄入至少25~30g,如蔬菜、水果、粗粮,必要时可加琼脂,这些纤维将使肠内容物膨胀,促进肠道蠕动,并软化粪便,从而利于粪便排出。但高纤维类视物对于慢性传输性盆底排便障碍患者并无作用,因此在这类患者需减少纤维类食物摄入。此外,还鼓励患者多食用产气食物,如生葱、生蒜、蜂蜜和生黄瓜、生萝卜等,利用其在肠道内的发酵作用,借以产气而促进肠蠕动;嘱患者多饮水,每天饮水量至少达到1000~2000mL,每天清晨可空腹饮用300~400mL温开水,分2~3次饮尽,以刺激胃肠蠕动,同时可软化大便并刺激排便。对于体质量正常、血脂不高的患者,可适当多食含脂类较丰富的食物,多食黑芝麻、蜂蜜及植物油等润滑肠道的食物,但禁食刺激性食物,如浓茶、咖啡、辣椒等。

2.2运动疗法 尽管有关肢体活动对于便秘症状改善的证据支持并不充分,但由于肢体活动可以改善患者的生活质量,并减低症状的严重程度,因此仍鼓励患者少坐多行,根据个人体质情况进行适当运动,以刺激肠道正常蠕动,帮助消化;对于肢体活动受限或需绝对卧床休息的患者,应加强被动肢体活动,如腹部按摩,以促进肠蠕动,预防便秘的发生。

2.3生物反馈治疗 生物反馈治疗是一种对出口阻塞性便秘患者(特别是协同失调类型)有效的治疗方法。患者可以养成定时大便的习惯,或者在生物反馈治疗仪的指导下,训练排便肌肉运动的协调性、力量及肛门内外括约肌舒缩的协调性,恢复正常排便肌群的功能,改善排便状况,达到治疗目的。该方法起效较慢,通常需要再训练2~3周后才见效,无不良反应,适用于盆底痉挛综合征、直肠感觉障碍和肛门内外括约肌反应性协调障碍所导致的排便梗阻型便秘,而对慢传输型便秘无效。有研究显示,超过70%患者使用该方法后便秘症状得到改善。

2.4药物治疗 当通过改善饮食结构、运动疗法及生物反馈治疗等非药物治疗手段无法改善慢性便秘的症状时,可以根据病情选择合适的药物进行干预,在尽可能最大限度改善症状的同时减轻药物本身的不良反应,用药最好在医生指导下进行。此类药物主要包括:泻剂、5-羟色胺(5-HT)受体激动剂及微生态制剂。

2.4.1 泻剂 常用泄剂可分为容积性泻剂、刺激性泻剂、润滑性泻剂和渗透性泻剂。

2.4.1.1容积性泻剂 此类药物难以被肠道吸收,与增加膳食纤维的作用相类似。服用此类药物的同时需要大量饮水。其主要药物作用包括:一方面,在肠道内吸收水分后,可增加粪便体积从而刺激肠道蠕动;另一方面,在结肠内被肠道细菌酵解,进一步增加肠内渗透压,阻止水分被吸收,达到通便的目的。这类药物包括甲基纤维素、欧车前和聚卡波非。主要不良反应包括腹胀、腹痛,部分患者会发生皮疹、荨麻疹和哮喘等过敏现象。

2.4.1.2 刺激性泻剂 可刺激肠壁黏膜及神经,促进肠蠕动和黏液分泌,使粪便变得稀软。此类药物主要包括番泻叶、大黄、酚酞、比沙可啶和部分中成药如补脾益肠丸,具有起效快、价格便宜的特点,但长期服用需要注意其不良反应,番泻叶、大黄及一些中成药最常见的不良反应是腹痛,大剂量服用可导致腹泻及水电解质紊乱,由于含有蒽醌类化合物,长期使用可导致结肠黑变病,但为可逆的良性病变,研究中尚未发现含有蒽醌的泻剂可导致肠道不可逆的损害。

2.4.1.3 润滑性泻剂 具有软化粪便、润滑肠壁的功能,常见药物有液体石蜡和甘油等口服药物及开塞露等外用药物。口服药物主要用于排便无力者,不良反应为误吸导致的类脂性肺炎;外用药物(开塞露)主要用于有便意,但粪结干燥难以排出者。

2.4.1.4 渗透性泻剂 药物本身具有高渗透性,可以吸收水分至肠道,并阻止肠道吸收水分,使肠内容物增加,促进蠕动,引起排便。常用药物包括乳果糖、聚乙二醇能软化粪便,增加排便频率,且不良反应少;硫酸镁为液体制剂,导泻作用快,长期使用可导致电解质紊乱,最常见用于中毒时导泻。

2.4.2 5-HT受体激动剂 5-HT是肠道中调节的重要因素。临床上莫沙比利就是这类药物,最常见的不良反应包括头痛、恶性、腹泻和腹痛,但症状轻微,通常在治疗的第1天后消失。有心脏病患者慎用此类药品。

2.4.3 微生态制剂 该药可以补充大量生理性细菌,纠正肠内菌群失衡,产生有机酸促进肠壁蠕动,利于排便,如地衣芽孢杆菌活菌胶囊整肠生等。

2.4.4 其他新药 在医生指导下应用。

2.5 手术治疗 自20世纪80年代开始,随着直肠肛门功能研究的深入和对慢性便秘机制认识的提高,对于经药物长期治疗无效的慢性顽固性便秘患者逐步给予多种外科手术方式进行治疗。在初期取得一定效果,但随着手术例数的增加和随访时间的延长,接受手术患者的复发率较高且相当比例患者在接受手术治疗后症状无改善。因此,手术治疗并不是慢性便秘的常规治疗手段,仅适用于部分患者,在一般治疗和药物治疗效果不佳,严重影响患者的生活质量,且经过生理和心理方面发的严格评估后方可考虑,需严格把握其手术适应症。目前尚无统一的手术适应症,通常的适应证包括:(1)严重的慢传输型便秘,非手术治疗效果不佳,并除外食管、胃和小肠动力障碍者;(2)能够通过手术解除的解剖学异常如直肠突出、直肠肛门套叠和先天性巨结肠等。总之,对慢性便秘采用手术治疗需要采取谨慎态度。国内南京军区总院此类手术做得较多,有需求患者可以质询。

2.6 患者自身的情绪调理,胃肠道功能与人的精神状态有很大关系,所以该类患者应该注重平时生活中情绪和精神状态的调整,保持好心情可能比用药效果更佳。还有如果平时服用对排便有影响的药物,可以在医生指导下更换药物或减少药物剂量。

综上所述,慢性便秘是一种多因素、复杂性疾病,不同个体的发病原因和治疗手段差异性较大,需要综合病因、临床表现、症状严重程度、治疗方案的疗效和风险等多方面的因素选择恰当的治疗方案,才有可能取得较好的临床效果


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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章福彬

副主任医师 副教授

合肥105医院

消化内科

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