寻常性痤疮的光疗法治疗

朱荣艺 吴跃申

摘要 寻常性痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，在临床上属于多发病，常见病。药物治疗在痤疮的治疗上有着十分重要的地位，然而随着激光仪器的不断发展与改进，这种不良反应少、无耐药性的治疗方法已被日益关注，也在临床上被广泛的运用及推广。

关键词 寻常型痤疮;光疗法

寻常性痤疮是(ance vulgaris)一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，其特征是黑头粉刺、丘疹、脓疱、囊肿、结节以及常有瘢痕。好发部位为面部、颈、躯干上部和上臂。它是一种青春期疾病，90%的青少年在不同程度上患有此病1。痤疮的发病机理可以归因于四个方面：①过度的皮脂潴留②滤泡上皮细胞过度增生和毛囊角栓的形成③痤疮棒状杆菌的存在和过度的脂肪酸形成④滤泡和毛囊部位的炎症2。各种各样的药物治疗方法也基本上是通过靶向治疗上述的一个或是数个形成环节，包括局部外用药治疗及各种的口服药物治疗等，但是药物治疗已经开始呈现出一些问题。近年来，研究者在光疗法(phototherapy) 治疗寻常痤疮方面取得了新的进展，光疗法治疗痤疮不良反应少、无耐药性等特点已日益被受到关注。各种各样的光疗法包括可见光、激光以及光动力学疗法等3-8。

1 蓝光

早期研究已证实，毛囊皮脂腺单位中的痤疮丙酸杆菌，产生代谢物内源性卟啉( 主要为粪卟啉Ⅲ) 聚集于细胞膜，可在伍德灯下发出橙红色的荧光而被识别9。粪卟啉Ⅲ类似色基， 主要吸收波长峰值为415nm蓝色可见光4，被激活为高能量的不稳定卟啉，再与三态氧结合形成不稳定的单态氧，后者与细胞膜上的化合物结合后损伤细胞膜从而导致细菌死亡。最近研究发现，UVA和蓝光还可通过影响痤疮丙酸杆菌的跨膜离子流入和改变细胞内pH来杀灭细菌10-11。在体外，这些光动力反应可在相对小的光照能量(10次照射能量达0.5J/cm2 )就被激活。早在1987年，德国Meffert等用发出可见光的卤素灯对男性患者进行治疗观察，总量达2.2×10J/cm2，经17次照射后，患者面部和背部痤疮皮损和油脂分泌均得到改善12。但是，他们所用的这种高能量宽谱蓝光光源把可见蓝光和UVA都包含在内，因此，由紫外线所产生的一些问题就使该设备难以推广13。在1990年他们又使用改进后的蓝光高压灯( N arva NC 1000—64)，连续照射10，每次10min，总剂量为325 J/cm2，对痤疮皮损和油脂分泌有显效且未出现由紫外线所产生的不良反应14。为了寻找最适合治疗痤疮的光谱，1997年荷兰Sigurdsson等分别比较了3种光——全光谱、绿光和蓝紫光。用上述光源每周照射3次.每次20min.连续治疗7周后发现蓝紫光确实比其他两种光疗效更好，蓝紫光对炎症性皮损的清除率达到50%15。英国Papageor—giou等在2000报道使用比利时制造的蓝光设备(415±15nm，HF 885，Osram Sylvania)每天1次，连续3个月，总能量为320 J/cm2照射.炎症性和非炎症性皮损的平均清除率分别为63%和45%，比用白光(炎症性皮损清除率25%)和5%过氧化苯甲酰(炎症性皮损清除率58%)疗效好且不良反应少16。但是，此方法因为需要每日照射，患者依从性差而难以推广。

近两年，随着新型蓝光设备出现，将蓝光用于治疗痤疮在国内外得到了推广。新设备在波长和能量方面进行了调整，发出高能量和窄谱的蓝色可见光，从而在保证总剂量的前提下减少了治疗次数，也排除了因为紫外线引起的不良反应。以色列Elman等17使用高能量、窄谱的蓝光设备(405～420nm，ClearLightTM，Lumenis US)，每次15min，每周2次，连续4周治疗痤疮患者，总剂量高达648J/cm2，80%患者的炎症性皮损清除率达到59%～67%。 同样，日本Kawada等也使用相同设备治疗痤疮，5周后皮损清除率达到64.5%18。蓝光的不良反应少且轻微，仅有照射后引起局部干燥、瘙痒或出现皮疹的报道16。综合其疗效和不良反应，蓝光治疗痤疮前景广阔，还有待进一步开发。

2 红光

红光(660nm)比蓝光对卟啉的光动力效应弱，但能更深地穿透组织。体外实验显示蓝光照射，可激发其代谢的卟啉，产生单态氧，从而杀灭细菌其他光线，其它光也有这样的作用，特别是红光，也可杀灭一部分痤疮丙酸杆菌：红光(660nm)照射，还使巨噬细胞释放细胞因子，这些细胞因子刺激成纤维细胞增生并产生生长因子，从而加快损伤组织的修复过程16。David J等运用结合蓝光(415nm)和红光(633nm)的光发射二极管治疗轻至重度的寻常痤疮患者，24个皮肤分型为Fitzpatrick II-V型的轻至重度痤疮患者被入选为研究对象。所有患者的年龄及发病时间均被均衡配对，接受波长为415nm的蓝光或者633nm的红光的交替治疗，经过8个阶段的治疗，并在第2、4、8、12周进行疗效评估。结果显示所有不同肤型及严重程度的患者均有显著的疗效，并且没有任何的疼痛症状及副作用19。英国Papageorgiou等在评价蓝光疗效的同时，也将红光与蓝光联合应用，证明红光确实对痤疮有治疗作用。蓝光一红光治疗组在照射蓝光的同时也进行红光(波长峰值660±10nm，每天1次连续3个月，总剂量202J/cm2的照射，炎症性和非炎症性皮损的平均清除率均较单独使用蓝光提高13%。红光无明显的不良反应。具体的作用机制不清楚，治疗方法不统一，因此，它在治疗痤疮方面的应用还需要进行更深入地研究16。

3 紫外线

痤疮皮损常常在暴露于阳光或人工紫外光源后获得临床好转， 且有报道超过70%的痤疮患者在夏季日晒后获得明确疗效4。究其原因，除了紫外线可产生红斑和色素沉着而表现出掩饰作用外，其疗效可能是因为对毛囊皮脂腺系统产生一定的生物学效应;除此之外，紫外线具有杀菌作用，其机制在于它能使细胞经辐射后产生光化学变化从而促进过氧化物毒性物质的生成、阻止DNA复制及转录和抑制酶的形成。体外实验已经证明，紫外线能有效杀灭痤疮丙酸杆菌。国外在紫外线治疗痤疮方面作了较多的研究。常采用中波紫外线(290～320 rim)和/或长波紫外线( 320～400nm)或联合光敏剂治疗痤疮，临床试验表明，紫外线对丘疹和脓疱有效，但可促使毛囊角化过度和皮脂腺分泌亢进而加重粉刺。最近研究发现，长波紫外线与5一氨基酮戊酸( 5一aminole—vulinic acid，ALA)联合有确切疗效，为皮肤病的光动力疗法开辟了新途径20。但是，除了治疗作用外，紫外线还可能对皮肤产生一些不良反应， 如红斑反应、色素沉着、皮肤光毒性反应和光敏反应及皮肤肿瘤等，因此，限制了紫外线对痤疮的治疗。

4 其他可见光

Sigurdsson等采用一种特制的滤片滤除HPM一10400W光源中大部分有害的UVA，使该光源的光谱峰值在420nm，另外有两个小的发射高峰分别位于405nm及435nm处。在一个多中心的试验中，35例丘疹脓疱性痤疮患者接受每周2次该系列光谱的照射，治疗强度为90mW/cm2，治疗时间为10min，经过8周的治疗，80%的患者痤疮皮损有明显改善，炎症区域缩小60%。在最后一次治疗结束后的2周内，炎症皮损改善的区域逐渐扩大到70%。除部分患者的皮温轻度升高(