有资料显示以急性胸痛就诊的患者在三级医院中占急诊内科病人的20-30%，但主动脉夹层在急性胸痛患者中只占0.1%，由于其所占比例远不及急性冠脉综合征，往往容易造成临床医生的误诊、漏诊。主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急诊，如不处理约3%猝死，48小时内死亡率可高达50%，1周内 60%-70%、甚至91%死亡，因此要求及早诊断，及早治疗。临床上Stanford分型根据升主动脉是否受累，分为A、B两型，累及升主动脉地为A 型，不累及升主动脉为B型。下面谈从急诊角度谈主动脉夹层的特点及诊治临床思路。

一、临床表现特点

1、 96%患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的胸部和(或)背部等处的剧烈疼痛，不像心肌梗死的疼痛是逐渐加重且不如其剧烈。如果仅仅是前胸痛(或以前胸痛为主)则高度提示累及升主动脉;相反，如果疼痛局限于肩胛间区(或最痛部位肩胛间区)，则90%以上累及降主动脉。颈、喉、颌、面部出现疼痛强烈提示夹层累及升主动脉，而背部、腹部或下肢的疼痛则强烈提示夹层累及降主动脉。

2、伴有心脏、胸、背、腹部血管杂音或双侧脉搏、血压及上下肢血压不对称等情况，应高度怀疑主动脉夹层分离发生。

二、急诊影像学选择和特征

1、超声心动图。经胸超声心动图(TTE)优势在于快速、简便、床旁即可完成、无放射性、不需使用造影剂，在急诊及病情极度危重条件下TTE优势尤其显著。诊断依靠发现主动脉内膜片飘动分离真腔和假腔。其局限性仅对升主动脉影像清晰，而对降主动脉和主动脉弓显示不清。敏感性59-83%，特异性63-93%。

经食管超声心动图 (TEE) 更精确，能清楚和实时显示升、降主动脉和主动脉弓，敏感性98%-99%，特异性94%-97%。但由于行TEE需要中等程度的镇静和基础麻醉，患者往往不耐受而限制了TEE的使用。同时因升主动脉远端及主动脉弓的病变受主气道内空气影响可能导致漏诊。因此TEE适用于在病情极度危重条件下不能行其他影像学检查进一步确诊而TTE又显示不清的怀疑主动脉夹层的急性胸痛患者的明确诊断。

2、主动脉CTA诊断主动脉夹层可信度高，是非侵入性的一种重要检查方法。这种检查对于主动脉夹层的诊断必不可少，它可以在紧急需要时在短时间内客观评价整个主动脉夹层的情况、主动脉夹层并发症，包括心包和胸腔积液。CT平扫可评估内膜钙化，对诊断亦至关重要。主动脉CTA是目前诊断主动脉夹层的“金标准”。CTA特征表现：撕脱的内膜片呈线样的低密度影，可见真假两腔，各自的密度与血流速度、有无血栓形成有关。通常假腔的强化及排空较真腔延迟。

3、磁共振血管造影检查(MRI)有很高的决定性诊断价值，敏感性及特异性可达98%左右。与CT相比优势在于无放射暴露，可以直接测量主动脉血流及评估相关并发症如主动脉瓣反流。但大多数医院并不常规行MRI，只当其他影像学不能确诊主动脉夹层时可选择主动脉MRI确诊。局限性在于大多数医院并不开展急诊MRI检查，而且检查时间长，不适合急诊患者;不适合于身体植入金属物如心脏起搏器、除颤器等患者。直接征象是显示主动脉内的内膜片和真假两主动脉腔。间接征象是主动脉腔受压失去正常形态。如假腔内为血栓所充填，可表现为动脉壁局部增厚。

三、急诊处理

1、内科治疗。原则上以阻止夹层的扩展为主要目的。包括迅速控制血压，将收缩压降至