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老年人心房颤动:导管射频消融还是药物治疗?

标签:心房颤动 综述 | 作者:伍伟锋 | 发表时间:2015-01-10 17:26:52

心房颤动(简称房颤)是常见的快速型心律失常,一般人群房颤患病率约为0.5%~1%,并随年龄增长明显增加[1,2]。临床上寻求治疗的房颤患者大多数为老年人,并且老年房颤患者治疗显得尤为棘手,本文就老年人心房颤动导管射频消融还是药物治疗进行文献综述。

1 老年人房颤特点

老年人房颤患病率高。小于49岁人群的房颤患病率为0.12%~0.16%,在60~70岁间人群为3.7%~4.2%,在80岁以上的人群为10%~17%[3]。2004年在中国10个不同地区进行的调查显示,35~59岁人群房颤患病率为0.42%,60岁以上人群为1.83%[4]。老年人房颤常无症状或症状很少,并且老年人房颤并存病多,如高血压、心力衰竭、糖尿病、慢性肺疾病、肾功能衰竭及卒中/短暂性脑缺血发作史。老年人对抗心律失常药物体内代谢清除能力减弱,抗心律失常药物致心律失常作用增强。另外,老年人房颤中风的风险高,抗凝时出血风险也高。

2 老年人房颤药物治疗

2.1 老年房颤患者脑卒中的预防[5]

有随机试验研究结果表明,口服维生素K拮抗剂可以有效降低老年房颤患者脑血管栓塞的风险,年龄大于75岁的房颤患者每年发生栓塞并发症的风险超过4%,因此,除非存在大出血的确切危险因素,否则均应口服维生素K拮抗剂抗凝。口服维生素K拮抗剂可降低约70%脑卒中的风险,从而降低33%病死率。但是,口服维生素K拮抗剂治疗窗较窄,存在抗凝相关出血的风险。一般来说,最佳的抗凝强度应使INR介于2.0到3.0之间。有研究结果表明,口服低固定剂量维生素 K拮抗剂或者维持低目标INR(小于2.0),不但没有使老年房颤患者免颅内出血,反而增加脑卒中的风险。对于不适合应用维生素K拮抗剂治疗的老年患者,口服凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂,即达比加群或阿哌沙班,不失为有效且安全的选择。

2.2 老年房颤患者的药物治疗[5]

多项随机试验对房颤患者节律控制和心室率控制的疗效进行了比较,除了发现房颤和心血管事件间存在确切关系外,现有证据尚不足以支持恢复并维持窦律可以改善房颤患者的住院治疗效果、脑卒中发生率及病死率。而且,老年房颤患者应用药物控制节律与更高的病死率相关,以控制心室率为主的治疗效果并不亚于心律控制。因此,症状明显的老年房颤患者的一线治疗通常以控制心室率为主。

3 老年人房颤导管射频消融术

房颤导管射频消融技术不断完善,并且安全及有效性也有保障,目前导管射频消融对房颤律的控制优于抗心律失常药物[6]。随着人寿命延长、老年人大量增加、老年人房颤也明显增多。老年人房颤导管射频消融引起大家关注。目前有关房颤导管射频消融术RCT资料大多数是不包括大于75岁的病人,目前有关老年人房颤导管射频消融术效果及并发症等循证证据主要来自大的病例系列报告及注册登记[7]。目前研究资料表明,老年人房颤导管射频消融术效果及并发症并没有明显增高[7]。年龄大于80岁的患者与年龄介于60到69岁间的患者比较,导管射频消融术成功率和并发症的发生率并无显著差别,成功率分别为70%和74%[8]。Bunch等[9]的研究也发现,年龄为80岁或以上的患者导管射频消融术围术期风险也没有增加。因此,老年人房颤导管射频消融术是安全的,并且手术成功率也是不低的。

老年人房颤导管射频消融术目前的问题是术后血栓栓塞风险。老年人房颤每年中风风险是2.3%,相关死亡率是30%。房颤中风年风险从50~59岁1.5%增加到80~89岁的23.5%。75岁以上是与心律状态无关的增加患者中风风险的的独立高危因素,不管心律状态如何,75岁以上老年人房颤导管射频消融术后连续抗凝是获益的[10]。因此,对于有症状的阵发性或持续性老年房颤患者,药物治疗无效并且无明显并存疾病,房颤导管射频消融术可以考虑,但对于75岁以上老年人房颤导管射频消融术后,不管心律状态,需要连续抗凝治疗。

综上所述,不同于年轻患者,老年患者发病率高且常合并多种疾病,发生相关血栓栓塞的风险也高。另外抗心律失常药物的不良反应,比如致心律失常作用,在老年患者也更为常见。非随机试验研究结果表明,导管消融治疗患者年龄为65岁或以上症状明显、药物治疗无效的房颤的有效性与安全性与年轻患者的相当。因此,如果抗心律失常药物治疗失败,导管消融也不失为一种治疗老年房颤患者的合适手段。总之,不应仅凭年龄就将房颤患者排除在导管消融之外,但高龄老年人房颤射频消融术后,仍需要长期抗凝治疗。

参考文献

1.Go AS, Hylek EM, Philips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implication for rhythm management and stroke prevention. The AnTicoagulation and RIsk factors in Atrial fibrillation (ATRIA) study. JAMA. 2001,285:2370–2375.

2.Murphy NF, Simpson CR, Jhund PS, et al. A national survey of the prevalence, incidence, primary care burden and treatment of atrial fibrillation in Scotland. Heart. 2007,93:606–612.

3. Zoni-Berisso M, Lercari F, Carazza T, etal. Epidemiology of atrial fibrillation: European perspective. Clinical Epidemiology.2014,6: 213–220.

4.胡盛寿主编,中国心血管病报告2013.北京:中国大百科全书出版社,2014:116。

5. LaurentM,Duru F. Management of patients with atrial fibrillation:specific considerations for the old age. Cardiology Research and Practice. 2011, ID 854205.

6. Mont L1, Bisbal F, Hernández~Madrid A, etal.Catheter ablation vs. antiarrhythmic drug treatment of persistent atrial fibrillation: a multicentre, randomized, controlled trial (SARA study).European Heart Journal. 2014,35:501–507.

7. Kennedy R, Oral H. Catheter ablation of atrial fibrillation in the elderly: does the benefit outweigh the risk? Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013,11(6):69-704.

8. E. Zado, D. J. Callans, M. Riley et al.Long-term clinical efficacy and risk of catheter ablation for atrial fibrillation in the elderly.Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 2008,19:621–626.

9. H. W. Tan, X. H. Wang, H. F. Shi et al.Efficacy, safety and outcome of catheter ablation for atrial fibrillation in octogenarians.International Journal of Cardiology. 2010,145:147–148.

10.Anticoagulant therapy and risk of cerebrovascular events after catheter ablation of atrial fibrillation in the elderly. J Cardiovasc Electrophysiol.2012,23(1):36–43.


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伍伟锋

主任医师 教授

广西医科大学第一附属医院

心血管内科

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