变应性鼻炎的手术治疗：一个争论的话题

程 雷

南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院

一、概 述

变应性鼻炎(allergic rhinitis)是特应性疾病中最常见的类型之一，其发病率约占人群的10%～20%。由于变应原的数量日益增多，各种环境因素得不到控制，近年来发病率呈增加趋势。

本病的基本防治措施包括避免接触变应原、药物疗法和免疫疗法(特异性脱敏疗法)。一般认为，单纯变态反应不需要手术治疗，因为手术并不能解决变态反应的根本问题。但是，适当的外科处置作为重要的治疗手段，有助于重建通畅的鼻呼吸道，改善变应性鼻炎的某些顽固症状，以期取得更满意的临床疗效，提高患者的生活质量。

变应性鼻炎的手术治疗通常用于药物和免疫疗法无效者。通过手术，达到消除鼻塞、减少大量清水样涕、缓解喷嚏发作和鼻痒等症状之目的。临床上多针对下鼻甲肿大和鼻腔副交感神经活性过高而选择手术方式，如下鼻甲部分切除术、翼管神经切断术、筛前神经切断术等。近年来，鼻内窥镜技术在临床的应用促进了变应性鼻炎手术方法的改进和治疗水平的提高。

二、病 因

变应性鼻炎根据发病时间及持续期分为常年性(perennial)和季节性(seasonal)两大类。前者由与人起居密切相关的常年性变应原屋内尘土、螨、真菌、动物皮屑、禽类羽毛、棉絮等引起发病;后者的主要致敏物为植物花粉，又称花粉症(pollinosis)或枯草热(hayfever)。常年性和季节性变应原均经呼吸道吸入，故称为吸人性变应原。某些食物性变应原如牛奶、鸡蛋、大豆、鱼虾、水果等也可引发本病，但较少见。另外，一些刺激物可加重变应性鼻炎的症状，包括香水、烟草的烟雾、油漆、报纸油墨、肥皂粉、除鼻剂或其他喷雾剂，以及空气污染物DEP、SO2、NOx、O3等。

三、病 理

变应性鼻炎是Ⅰ型变态反应引发的免疫介导疾病。机体吸人变应原后，产生的特异性IgE抗体结合在鼻粘膜浅层和表面的肥大细胞、嗜碱粒细胞的细胞膜上，此时鼻粘膜处于致敏状态。当变应原再次吸人鼻腔时，即与附着于肥大细胞、嗜碱粒细胞表面的IgE相结合，发生抗原抗体反应，通过细胞脱颗粒过程，导致组胺、白三烯、前列腺素、激肽及细胞趋化因子等多种化学介质释放。这些活性介质通过其在鼻粘膜血管、腺体、神经末梢上的受体，引起鼻粘膜明显的组织反应。表现为阻力血管收缩(鼻粘膜苍白)，容量血管扩张(鼻塞)毛细血管通透性增高(粘膜水肿)。多形核细胞、单核细胞浸润，尤以嗜酸粒细胞浸润明显。此时，鼻腔副交感神经活性增高，腺体分泌旺盛(大量清水样涕)，感觉神经敏感性增强(喷嚏发作)。这些病理变化使鼻粘膜处于超敏感状态，以致某些非特异性刺激也能诱发临床症状。

四、诊 断

变应性鼻炎的临床表现以阵发性喷嚏发作、大量清水样鼻涕和鼻塞为主要特征。多数患者有鼻痒，花粉症尚有眼痒和结膜充血等症状。由于鼻粘膜肿胀，部分患者可出现嗅觉减退。

鼻镜检查见鼻粘膜水肿、苍白，以下鼻甲为甚。也可表现为粘膜充血或呈浅蓝色。鼻道内积有多量的水样分泌物。

实验室检查包括变应原皮肤试验、鼻粘膜激发试验、鼻分泌物涂片及血清IgE抗体测定等。皮肤试验是明确病因的一个简单而安全的方法，具有临床实用价值。对皮试呈可疑阳性反应的患者，可进一步行变应原鼻内激发试验。鼻分泌物涂片查嗜酸粒细胞，计数≥10%有助于诊断。变应性鼻炎患者的血清总IgE水平可在正常范围内，检测特异性IgE对明确病因很有价值。

综上所述，根据病史、临床表现再结合检查，变应性鼻炎一般不难作出诊断。但应与常年性非变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、超反射性鼻炎及急性鼻炎等进行鉴别。

五、应用解剖

(一)翼管神经

翼管神经是鼻腔副交感神经的主要来源。由来自岩浅大神经的副交感神经节前纤维和来自岩深神经的交感神经节后纤维于破裂孔处汇合进入翼管内，然后继续前行出翼管达翼腭窝内侧，加入蝶腭神经节。其中副交感神经换元后，其节后神经纤维与交感神经节后纤维随蝶腭神经分布于鼻腔粘膜，支配鼻腔血管的舒缩和腺体分泌。部分神经纤维分布到泪腺，司泪腺分泌。

冀管神经骨管外口位于骨性后鼻孔外上方约lcm处，呈圆漏斗状凹陷，距蝶腭孔后缘0.5mm，向外距圆孔0.5～1cm，至前鼻棘约6～7cm。自中鼻道观察，多位于中鼻甲后端附着缘外上方0.5cm处。

(二)筛前神经

筛前神经为三叉神经眼支的一个分支，属感觉神经纤维和副交感神经纤维的混合神经。其所含的副交感神经纤维来自睫状神经节，与感觉纤维同行经前组筛窦顶人前颅窝，在鸡冠近处穿人筛板进入鼻腔，分布于鼻腔内、外侧壁前部。

经鼻内窥镜手术时，通常根据筛前动脉的走向寻找伴行的筛前神经。筛前动脉从纸样板相应孔进入筛窦后，横行于筛顶薄骨形成的骨管中，为术中辨认筛前神经的标志。

六、手术方法

(一)下鼻甲部分切除术(改良法)[partial inferior turbinectomy (modified method)]

1.适应证

(1)常年性变应性鼻炎，下鼻甲肿大影响鼻呼吸功能，经保守治疗无效者。

(2)慢性肥厚性鼻炎。

2.禁忌证

(1)上呼吸道急性感染期，或有急性中耳炎者。

(2)有出血性疾病或出血倾向者。

(3)全身性疾病不能耐受手术者。

(4)妊娠或月经期。

3.术前准备

(1)手术前应进行充分的药物治疗，尽可能控制变态反应症状。

(2)手术前日剪除鼻毛，清洁鼻腔。

(3)术前半小时肌注鲁米那钠0.18，阿托品0.5mg。

4.麻醉及体位

(1)将1%地卡因肾上腺素棉片置于下鼻甲表面及总鼻道、下鼻道、中鼻道，行粘膜表面麻醉。在相对于总鼻道和下鼻道的下鼻甲粘膜下浸润1%利多卡因(含少许肾上腺素)1～2ml。

(2)体位采用半坐位或坐位。

5.手术步骤

(1)切口：沿下鼻甲的下缘，从前向后切开粘膜深达骨质。若在鼻内窥镜下操作，视野清晰，切开下鼻甲中后端粘膜更为顺利。

(2)用剥离子小心分离相对应于总鼻道的下鼻甲粘膜，使之与下鼻甲骨离断，形成一上端带有宽蒂的粘膜瓣，并将其向上翻起。下鼻甲后端的粘膜较难剥离，应特别仔细。

(3)用下鼻甲剪将足够的下鼻甲骨及相对应于下鼻道的粘膜一并切除。复位粘膜瓣，使之覆盖裸露的骨质残端及粘膜缺损部位，可不作缝合。

(4)将碘仿纱条或涂有抗生素软膏的凡士林纱条轻压粘膜，使之与下鼻甲骨质残端相贴。纱条从中鼻道进入，沿总鼻道顺粘膜瓣向下鼻道填塞，以防粘膜瓣移位，影响愈合。

6.手术意义及目的 鼻塞是变应性鼻炎的主要症状之一。临床上通常使用减充血剂治疗，新型鼻用糖皮质激素也有一定效果，但均不宜长期使用。因此，手术成为解除变应性鼻炎严重鼻塞症状的一个选择。

本术式既切除了部分下鼻甲，扩大了鼻通气道;又保留了部分粘膜覆盖下鼻甲创面，减少术后出血及痂皮形成。组织病理学观察表明，手术后下鼻甲粘膜固有层发生瘢痕化，使粘膜水肿、血管扩张、腺体增生及炎症细胞浸润得到一定程度的缓解。瘢痕化还改变了下鼻甲粘膜的神经支配。因此，术后不但消除了鼻塞，还可减轻流清涕、打喷嚏和鼻痒等症状。

7.并发症的防治措施

(1)出血：下鼻甲血管丰富，手术后填塞不紧常导致出血，需重新填塞。术后抽出鼻腔纱条时，可有少量渗血，多自行停止，一般无需再填塞。

(2)鼻内干痂：常见于下鼻甲后端粘膜剥破，或切除下鼻甲时将粘膜一并撕裂，术后局部创面裸露，导致痂皮形成。术中操作小心细致，特别是在鼻内窥镜明视下手术多可避免。鼻内干痂一般于术后3～4周消失。

8.术后处理

(1)口服或肌注广谱抗生素5～7d，预防感染。

(2)口服类固醇激素3～5d，以减轻术后水肿，控制变应性症状。

(3)术后5d抽除鼻内纱条，用1%呋麻液滴鼻3～5d，以利鼻腔通气和分泌物引流。

(4)鼻内若有干痂形成，可用复方薄荷油滴鼻润滑，并定期换药清理。

(二)翼管神经切断术(经鼻腔法)[vidian neurectomy (transnasal approach)]

七、辨 析

变应性鼻炎发病机制十分复杂，其病理生理学至今仍未完全清楚。单纯药物或手术治疗均不能解决所有问题，对于有多种致病因素的患者，只有根据具体情况进行综合治疗，才能取得最佳疗效。

下鼻甲部分切除术简单易行，缓解鼻塞效果确切(术后1年近期疗效几乎100%)，尤其适合于鼻塞严重或以鼻塞症状为主的变应性鼻炎。采用改良术式，术后极少出现鼻内干痂，患者感到舒适。但本方法对打喷嚏、流清涕的缓解作用稍差，术后1年的近期疗效约70%～80%，复发率较高。

翼管神经切断术是一种比较复杂的手术。手术者必须熟悉翼管周围解剖，术中翼管开口定位准确是手术成功的关键。国内自70年代末开展翼管神经切断术，因其良好的近期疗效而一度盛行。术式也经历了由繁到简的演变，起初多为经上颌窦进路显微镜下单侧切断神经，现今多采用鼻腔进路一次性双侧处理，优点为手术损伤小，比较安全，术后反应轻，但翼管外口不能在每次手术中均能看清，为其不足。经鼻翼管神经切断术治疗变应性鼻炎的远期疗效，据中日友好医院报道，术后5年以上的总有效率为76%。本手术的最大缺点是术后绝大多数病人伴有眼睛干燥感，而角膜干燥还可能导致角膜溃疡等严重的眼部并发症。因此，有人提出无辜增加眼症状来换取鼻症状的缓解是否值得?在作出手术决定前必须权衡利弊。

筛前神经切断术在临床上有其应用价值是基于：①筛前神经中具有副交感成分：②鼻粘膜存在感觉神经—副交感神经反射。本手术主要适用于喷嚏发作严重且伴有较多水样鼻漏者，疗效有待进一步观察。手术在鼻内窥镜下进行，对准确辨认筛前神经极有帮助，但操作不慎可出现较严重的并发症，故对于无内窥镜鼻窦手术经验者来说应持慎重态度。

总之，对变应性鼻炎患者决定采用手术治疗后，宜遵循“先简单，后复杂”的原则，可首选下，鼻甲部分切除，或联合筛前神经切断术。翼管神经切断术作为最后选择，且应以症状严重、反复发作和久治不愈的患者为主，避免出现不必要的并发症而顾此失彼。