慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarydisease，COPD)居全球死亡原因第4 位，是一个可以预防和治疗的重要的公共健康问题。近年来其发病率和病死率不断升高，根据世界银行/世界卫生组织(WHO)发表的一项研究，预计至2020 年COPD 的全球经济负担将跃居所有疾病的第5 位。1998 年，美国国立心、肺和血液研究所(NHLBI)、美国国立卫生研究院(NIH)和WHO 联合发起成立了慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)，其目的是为了提高对COPD 的认知，引起对COPD 早期发现、管理及预防的重视。2001 年GOLD 第一次发布了共识性文件，即COPD 诊断、治疗及预防的策略。此后，GOLD 科学委员会每年对相关文献进行审阅，提出新的推荐意见，不断进行更新，并于2006 及2011 年进行了全面的修订。2011 年的修订版延用原报告形式，增加了急性加重和并发症两个章节，强调了COPD治疗的目标既要快速缓解和减轻症状，也要注意降低未来不良健康事件的发生风险，也就是强调了医生对于COPD 给患者造成的短期和长期影响都必须重视[1]。同时一个重要的变化是在对患者疾病严重程度的评估中，不再仅依据单一的肺功能进行评价，而是结合了肺功能、症状评分及急性加重风险进行综合评估。发布于2013 年1 月和2014 年1 月的更新报告[2](在www.goldcopd.org 上公布)基于2011 年的修订版，延续了其框架和中心内容，参考了2011 年后完成发表的学术论文，进行了一定的更新，更加强调了COPD 的评估必须是基于患者的症状水平、未来急性加重风险、肺功能异常严重程度的综合评估，以及对并发症的识别诊断。2014 年更新版指南的主要变化是在原第6 章COPD 与并发症中增加了关于支气管扩张的内容。并新增了第7 章，哮喘和慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)。

1 定义和概述

COPD 是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是COPD 发生的重要原因。这种慢性炎性反应可以导致肺实质破坏(导致肺气肿)，同时破坏正常的修复和防御机制(导致小气道纤维化)。本定义强调急性加重和并发症对疾病严重程度的影响，这一点不同于传统定义。这为疾病的防治指出了新的方向。

2 诊断和评估

COPD 在临床上的一个难点是早期诊断，从而影响了早期干预。因此应加强对COPD 的诊断意识。2014 更新版指南强调凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和(或)咳痰症状，以及有危险因素暴露史的患者应怀疑COPD。具有上述临床表现者需要进行肺功能检查，应用支气管扩张剂后第一秒用力呼气量(FEV1)/ 用力肺活量(FVC)< 70%，可确定存在持续性气流受限，继而诊断为COPD。但应该注意，采用这样的固定比值来定义气流受限，对于老年人可能会导致过度诊断，而对于年龄< 45 岁的人群，尤其是轻度COPD 患者，则可能导致漏诊。COPD 评估的目标在于确定疾病的严重程度，包括气流受限程度、对患者健康状况的影响、未来不良事件的风险(如急性加重、住院或死亡)，从而指导治疗。COPD 患者常存在并发症，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、肺癌等。这些并发症在轻、中、重度气流受限患者中均可出现，并且对患者住院率和死亡率有着独立的影响，因此，对于COPD 患者，除进行诊断外，应积极寻找并发症，并有针对性地给予相应的治疗。

3 治疗策略

吸烟是COPD 的最主要原因，我国拥有最大的吸烟人群，因此戒烟应成为临床干预的基础。对于吸烟的COPD 患者，戒烟非常重要。药物治疗和尼古丁替代疗法可以增加长期戒烟的成功率。恰当的药物治疗可以减轻COPD 患者的症状，减少急性加重的频率并且降低疾病的严重程度，改善患者健康状况，增加其运动耐量。到目前为止，尚无药物能改变COPD 患者肺功能的长期下降。每一种药物治疗都应个体化，结合患者症状的严重程度、急性加重的风险、药物的可获得性及患者的反应综合考虑。长效抗胆碱能药物是目前治疗COPD 的主要推荐药物之一。在长效抗胆碱能药物中，阿地溴铵具有至少12 小时的持续时间，而噻托溴铵和格隆溴铵则具有超过24 小时的持续时间。长效抗胆碱能药物阿地溴铵和格隆溴铵在改善肺功能及呼吸困难方面与噻托溴铵有相似的作用，然而在其他效果方面则缺乏更多的数据支持。目前研究比较多的仍是噻托溴铵，2013 年更新版指南中指出应用软雾吸入器Respimat 给药，在与安慰剂组对比的荟萃分析中显示，可明显改善患者生活质量，减少急性加重频率。但亚组分析中显示此种给药途径可能增加患者死亡的风险。2014 年更新版指南提到，TIOSPIR 试验，比较了噻托溴铵通过干粉吸入和Respimat 软雾吸入器吸入，结果显示在患者病死率和急性加重风险方面均无差异[3]。有报道使用面罩吸入溶液能导致急性青光眼，可能与溶液对眼睛的直接作用有关。联合使用长效β2 受体激动剂和长效抗胆碱能药物可以显著改善肺功能，然而关于联合用药对患者的影响方面的研究仍很欠缺[4]。在预防急性加重方面，联合应用长效支气管扩张剂是否比单独应用长效抗胆碱能药物更有效仍缺乏足够证据[5]。2014 更新版指南增加了新的复合型药物。在长效β2 受体激动剂联合糖皮质激素的复合制剂中增加了药物维兰特罗/ 糠酸氟替卡松，25/100 DPI。

总之，2014 更新版指南出现了一些值得关注的变化，主要是更加重视并发症的存在及干预。另外对于与哮喘的重叠提出了ACOS 的概念，这或许提示我们此类患者可能是COPD 的一个特殊表型。在治疗上虽然并无显著的改变，但针对并发症，包括合并哮喘、支气管扩张症等的患者，在治疗上或许需要个体化。这方面的研究和证据尚不足，需要更进一步的临床研究来佐证。