摘要 目的：判断出现肺部感染控制窗(PIC窗)时慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)患者能否独立承担其自身呼吸负荷，为出现PIC窗后无创正压通气(NPPV)的使用需求提供科学依据。

方法：当患者出现PIC窗时，立即进行SBT，以此判断其能否独立承担其自身呼吸负荷，并均予以拔除气管插管。对SBT成功者进行Venturi面罩吸氧，并密切观察通气、氧合及血流动力学等生理指标的变化，若病情恶化并达到拔管后呼吸衰竭判断标准，则立即给予NPPV辅助呼吸;对SBT失败者直接给予NPPV辅助呼吸。主要观察指标为：SBT成功率、SBT成功者拔管后72hNPPV需求率、拔管后72h重新插管率。

结果：共23例患者入选，其中SBT成功15例，失败8例，试验成功率为65.2%。15例SBT成功者中，12例(80%)在拔管后72h内出现呼吸衰竭，立即给予NPPV辅助呼吸后，仅 1例需要重新气管插管。8例SBT失败者在拔管给予NPPV辅助呼吸后，1例需要重新气管插管。SBT成功组拔管后72h重新气管插管率(6.7%)与SBT失败组(12.5%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。SBT成功者拔管后出现呼吸衰竭时较拔管前RR和HR显著增加，pH值显著降低;在给予NPPV辅助呼吸后较出现呼吸衰竭时RR、HR、PaCO2和APACHE Ⅱ评分显著降低，pH值显著增加，VT和MV较拔管前无明显变化。SBT失败组在给予NPPV辅助呼吸后各项指标较拔管前均无明显变化。与SBT失败组相比，SBT成功且出现拔管后呼吸衰竭组拔管后住ICU时间[71.0(58.0)、122.0(73.3)h,P=0.021]显著延长，拔管后住ICU费用[1.7(1.7)、3.0(1.9)万元，0.045]显著增加。

结论：PIC窗出现时，有相当一部分AECOPD患者不能独立承担其自身呼吸负荷，仍需要正压通气辅助呼吸;尽管部分患者能通过SBT，但大多数拔管后仍然必须使用NPPV。

关键词：肺疾病，慢性阻塞性;正压呼吸;通气机撤除法;肺部感染控制窗;自主呼吸试验

肺部感染控制窗(pulmonary infection control window，PIC窗)比较客观地反映了支气管-肺部感染这一导致慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的诱因的转归情况，以此为有创-无创序贯通气的切换点符合AECOPD的病理生理特点。以PIC窗为切换点行有创-无创序贯通气治疗AECOPD合并严重呼吸衰竭患者,可明显缩短有创通气时间,降低呼吸机相关肺炎发生率,降低院内病死率[1,2]。然而，此时患者的自主呼吸能力是否恢复以及患者能否独立承担其自身呼吸负荷尚不清楚，对于出现PIC窗后是否必须使用无创通气(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)以承担其部分呼吸负荷尚无足够的科学依据。自主呼吸试(spontaneous breathing trial，SBT)是评价有创通气患者自主呼吸能力是否恢复，判断患者能否独立承担其自身呼吸负荷的一种技术手段[3,4]。现有资料显示，SBT成功者脱机拔管后，大多可耐受自主呼吸，仅有约13%的患者需要重新插管，SBT能够比较客观准确地反映患者当时的自主呼吸能力，应用SBT指导撤机具有较高的可靠性[5-10]。目前普遍认为SBT是判断患者能否成功脱机最为合理的诊断性测试[3,4]。因此，本研究应用SBT评价出现PIC窗时患者的自主呼吸能力是否恢复，判断患者能否独立承担其自身呼吸负荷;对SBT成功者拔管后进行常规氧疗且密切观察通气、氧合及血流动力学等生理指标的变化以客观评价此类患者对自主呼吸能否耐受，并对不耐受者进行NPPV且密切观察治疗效果，为出现PIC窗后NPPV的使用需求即为合理运用序贯通气策略提供科学依据。

对象与方法

1. 研究对象

2010年2 月～2010年10月，对连续收入北京朝阳医院呼吸重症监护室(RICU)的AECOPD患者进行前瞻性观察。入选标准：符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡议(2009)》中关于COPD的诊断标准[11];支气管-肺部感染致COPD急性加重;接受经口气管插管并行有创通气;经有创通气及抗感染等治疗后出现PIC窗。排除标准：气管切开;咳痰无力;近期口腔、鼻面部、颅脑外伤或手术;近期胃、食道手术;上消化道活动性出血;严重腹胀;主动配合能力较差;严重左心功能衰竭;血流动力学不稳定，需应用大剂量血管活性药物。剔除标准：拔管后出现上气道阻塞;家属放弃治疗。

2. 自主呼吸试验

当PIC窗出现且患者未达到排除标准时，进行SBT。实施SBT时，将通气模式设为压力支持通气模式(PSV)，设置压力支持水平为7cmH2O、呼气末正压(PEEP)为0cmH2O，调节吸氧浓度(FiO2)以保持经皮血氧饱和度(SpO2)在90%～95%。试验过程中，密切监测SpO2、呼吸频率(RR)、潮气量(VT)、心率(HR)和血压(BP)等指标的变化，以及判断患者是否出现意识水平降低、躁动、出汗、辅助呼吸肌参与和胸腹矛盾运动等，在试验前，试验过程中的3min、15 min及30min时各记录一次，试验前后各进行一次动脉血气分析。在30min的试验持续时间内，若出现任何一项试验终止标准则终止试验并判断试验失败，未出现试验终止标准则判断试验成功。试验结束后，所有患者均返回原通气模式和参数进行有创通气2h，然后拔除气管插管，试验失败者给予NPPV辅助呼吸，试验成功者给予Venturi面罩吸氧。

3. NPPV组

拔除气管插管后随即对患者进行NPPV。首选口鼻罩，患者不耐受时可试用鼻罩;除进食、饮水、咳嗽以及必要的交流外，要求患者尽量持续应用NPPV。

所有患者均采用S/T模式;呼气相压力(EPAP)从4cmH2O开始，以每次1～2cmH2O的速度逐渐上调，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气;吸气相压力(IPAP)从8cmH2O开始，以每次1～2cmH2O的速度逐渐上调，直至达到患者稳定期通气水平，或患者能耐受的最高压力支持水平;IPAP上升时间设于0.1～0.2s，根据患者主观感受和吸气流速需求调节;控制通气频率设为10～20次/min，吸气时间设为1s，以防止通气频率过低，保证基本的通气水平;调节FiO2，保证SpO2在90%～95%。

待患者病情稳定后，在保证通气状况相对平稳的前提下，适当下调IPAP水平，逐渐缩短NPPV应用时间。如果患者可长期耐受自主呼吸，且并未达到拔管后呼吸衰竭标准，即可撤离NPPV。在拔管超过48h后，如果患者并未达到拔管后呼吸衰竭判断标准，无论是否应用NPPV，均允许转出ICU。在应用NPPV过程中，如果出现病情恶化并达到重新插管标准，则立即给予气管插管并行有创通气。

4. Venturi面罩吸氧组

拔除气管插管后随即对患者进行Venturi面罩吸氧，调节FiO2，保证SpO2在90%～95%，并密切观察通气、氧合及血流动力学等生理指标的变化。在拔管超过48h后，患者如果未达到拔管后呼吸衰竭判断标准，则允许转出ICU;如果病情恶化并达到拔管后呼吸衰竭判断标准，则立即给予NPPV辅助呼吸，NPPV的操作与撤离方法与NPPV组相同;如果呼吸衰竭进一步加重并达到重新插管标准，则立即给予气管插管并行有创通气。

5. 观察方法

主要观察指标为：SBT成功率、SBT成功者拔管后72hNPPV需求率、拔管后72h重新插管率。其他观察指标为：所有患者一般情况(性别、年龄、病程、身高、体重、吸烟指数)，SBT过程中通气、氧合及血流动力学指标的变化情况[RR、VT、SpO2、HR、动脉血收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)、pH、动脉血氧分压(PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)];所有患者拔管前后以及SBT成功者出现拔管后呼吸衰竭后基本生命体征(RR、HR、SBP、MAP、SpO2)，动脉血气分析(pH、PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2)，支气管-肺部感染表现[胸片、外周血白细胞计数(WBC)、中性粒细胞分类(N)、体温(T)、痰量、痰黏度、痰色]，血红蛋白(HGB)，肾功电解质[尿素氮(BUN)、肌酐(CREA)、钾(K)、钠(NA)、氯(CL)]，格拉斯哥昏迷评分(GCS)，急性生理与慢性健康评分(APACHE II)等的变化情况;SBT成功者出现拔管后呼吸衰竭的时间及临床表现;SBT失败组及SBT成功且出现拔管后呼吸衰竭组有创通气时间、总机械通气时间、ICU病死例数、院内病死例数、住ICU时间、拔管后住ICU时间、住ICU费用、拔管后住ICU费用、住院时间、住院费用。

6. 相关定义

支气管-肺部感染加重的标准：⑴X线胸片显示明显支气管-肺部感染征,和(或)痰量增加、痰液黏稠、痰色转黄或呈脓性;⑵至少伴有以下表现中的1项:①WBC>10×109/L和(或)N>0.8,②T≥37.5℃[2]。

PIC窗的判断标准：⑴床旁X线胸片显示支气管-肺部感染影较前明显吸收,无明显融合斑片影;⑵痰量较前明显减少,痰色转白或变浅,黏度降低并在Ⅱ度以下;⑶同时至少伴有下述指征中的1项:①WBC≤10×109/L或较前下降≥2×109/L;②T较前下降并低于38℃[2]。痰液粘稠度分度:I度：痰液较稀，不吸附于吸痰管管壁上;II度：痰液较粘，部分吸附于吸痰管管壁上，但能吸出;III度：痰液粘稠成块，不易吸出[12]。

SBT终止标准：⑴pH35次/min或变化≥50%;⑶SpO220%;⑵RR>30次/分或较拔管前增加>50%;⑶PaO2