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中医一体化治疗慢性肾功能衰竭

标签:慢性肾功能衰竭 医学科普 | 作者:魏连波 | 发表时间:2012-06-17 22:10:03

慢性肾衰竭(CRF)是各种肾脏疾病持续性进展的共同结局。本病进展到尿毒症期进行血液透析和腹膜透析每年需要花费5-6万元,加上用促红素和住院费用大约每年10-12万元,对于社会和家廷都是具大的经济负担。 南方医科大学珠江医院中西医结合肾病内科魏连波

如何延缓肾衰竭的进程、提高生活质量是肾脏病领域研究的重要课题。我们用中药口服、灌肠、熏蒸、离子导入等一体化治疗,对延缓CRF的进展、延迟透析期的到来和减少透析次数、提高生活质量起到了积极的作用。

一、中医对CRF 病因病机的认识

CRF大多由“水肿”、“淋证”等慢性肾脏病日久发展而来,有的隐性起病,发现时已进入CRF。脾肾阴阳衰败为本;浊邪内盛成毒是标。脾肾虚衰是CRF病机的关键,贯穿CRF的始终。

二、治疗

(一) 辨证施治

参照国家食品药品监督管理局2002年颁布的《中药新药治疗慢性肾衰竭的临床研究指导原则》,分为本虚与邪实进行分型治疗。

1、 本虚

(1)脾肾气虚证:

主症:倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软。

次症:脘腹胀满,大便不实,口淡不可,舌淡有齿痕,脉沉细。多见于氮质血症早期。治拟健脾补肾,方用香砂六君子汤合右归饮加减。药用党参15g、茯苓 15g、白术12g、甘草6g、陈皮12g、法夏12g、砂仁6g后下、冬虫夏草5g、杜仲15g、枸杞子12g、丹参20g。

(2)脾肾阳虚证:

主症:畏寒肢冷,倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软。

次症:腰部冷痛,脘腹胀满,大便不实,夜尿清长,舌淡有齿痕,脉沉弱。多见氮质血症期或肾衰竭期。治拟温补脾肾,方用实脾饮合真武汤加减。药用茯苓15g、白术12g、制附子6g、草果10g、干姜10g、槟榔连皮20g、甘草6g、党参20g。

(3)脾肾气阴两虚证:

主症:倦怠乏力,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热。次症:夜尿清长,舌质淡有齿痕,脉沉细。多见于氮质血症期。治拟益气养阴,方用大补元煎加减,药用西洋参10g、炒山药15g、熟地10g、杜仲12g、枸杞子12g、山萸肉10g、甘草6g、当归10g、北芪15g。

(4)肝肾阴虚证:

主症:头晕,头痛,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热。

次症:大便干结,尿少色黄,舌淡红少苔,脉沉细或弦细。多见于氮质血症早期。治拟滋补肝肾,方用六味地黄丸合二至丸加减,药用熟地24g、丹皮12g、泽泻10g、山药15g、茯苓12g、女贞子12g、旱莲草15g、丹参30g、山萸肉10g。

(5)阴阳两虚证:

主症:畏寒肢冷,五心烦热,口干咽燥,腰酸膝软。

次症:夜尿清长,大便干结,舌淡有齿痕,脉沉细。多见于肾衰竭期。治拟阴阳双补,方用金匱肾气丸加减,药用熟地20g、山药15g、山萸肉12g、制附子6g、肉桂3g、丹皮10g、泽泻10g、茯苓15g、冬虫夏草5g。

2、 标证

(6)湿浊证:

主症:恶心呕吐,肢体困重,食少纳呆。

次症:脘腹胀满,口中粘腻,舌苔厚腻。多见于尿毒症期伴酸中毒或胃肠功能紊乱。治法:通腑降逆化浊。方用温胆汤加减,药用陈皮10g、法夏12g、茯苓 15g、苏叶12g、草果仁12g、霍香10g、竹茹10g、大黄6g、砂仁8g后下、苍术10g、生姜5片、甘草6g。

(7)湿热证:

主症:恶心呕吐,身重困倦,食少纳呆,口干,口苦。次症:脘腹胀满,口中粘腻,舌苔黄腻,多见于尿毒症伴脑病。治以清热化湿,方用黄连温胆汤加减,药用黄连10g 、吴茱萸6g 、陈皮10g、砂仁10g、苏叶8g、枳实10g、竹茹6g。

(8)水气证

主症:水肿,胸水,腹水。治以利水消肿。方脾气虚者用防己黄芪汤,脾阳虚者用实脾饮,肾阳虚者用济生肾气丸或真武汤加减。

(9)血瘀证

主症:面色晦暗,腰痛。

次症:肌肤甲错,肢体麻木,舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。治法:活血化瘀。方药若阳虚血瘀兼有水湿停留者,用桂枝茯苓丸加减;阴虚血瘀者,用学府逐瘀汤加减;气虚血瘀者,用补阳还五汤加减。

(10)风动证

主症:手足抽搐,抽搐痉厥。

治法:祛风镇痉。方药若肝阳化风者用羚角钩藤汤加减;痰浊生风者用半夏白术天麻汤加减。

(二) 我们的经验

CRF虽然可分为上述本虚五个证型和标实三个证型。但本虚五个证型中,脾肾气(阳)虚渐至脾肾衰败为中心环节,脾肾虚衰之中又以调理脾为关键,而不在补肾。标实者浊毒中阻,根据体质差异浊毒有寒化和热化的不同。本虚与标实只是因CRF程度不一而轻重不一样。

因此,健脾补肾、降逆化浊解毒为治疗CRF的主要治法,在此治法的指导下,我们用香砂六君子汤合黄连温胆汤加减。常用药物:陈皮12g、姜半夏12g、茯苓15g、砂仁10g后下、白豆蔻12g、丹参30g、大黄12g、苏叶12g、北芪30g、党参15g、干姜12g、川黄连12g、枸杞子12g。

叶任高教授用自拟方“养肾汤”对延缓CRF的进展,减少替代治疗的次数有比较好的效果。药用:人参10g、巴戟天10g、肉苁蓉10g、枸杞子10g、制附子10g、熟地20g、茯苓20g、淫羊藿15g、丹参30g、黄芪30g、益母草30g。

(三)名老中医及中西医结合专家的经验

1 、叶任高教授用自拟方“养肾汤”对延缓CRF的进展,减少替代治疗的次数有比较好的效果。药用:人参10g、巴戟天10g、肉苁蓉10g、枸杞子10g、制附子10g、熟地20g、茯苓20g、淫羊藿15g、丹参30g、黄芪30g、益母草30g。

2、徐嵩年 拟温肾解毒汤 [紫苏30g、党参15g、白术15g、半夏9g、黄连3g、六月雪30g、绿豆30g、丹参30g、熟附子(先煎)9g、土大黄9-15g、砂仁(后下)3g、生姜6g]治疗尿毒症。

3、张琪 ①化湿浊解毒活血以治标:a芳化湿浊、苦寒泄热法。基本方药:大黄、黄连、黄芩、草果仁、霍香、苍术、紫苏、陈皮、半夏、生姜、砂仁、甘草,水煎服,每日 1剂。B 清热解毒、活血化瘀治疗,解毒活血汤加味:连翘、桃仁、红花、甘草、丹参、赤芍、生地、当归、葛根、柴胡、枳壳,水煎服,每日1剂。

②益气血补脾肾以治本。常用药物:白术、茯苓、山药、熟地、黄芪、红参、菟丝子、当归、枸杞、山萸、甘草、砂仁,水煎服,日1剂。

③补脾肾泄湿浊解毒活血,标本同治。基本药物:红参、白术、茯苓、菟丝子、熟地、黄连、大黄、草果仁、半夏、桃仁、红花、丹参、赤芍、甘草,水煎服,每日1剂。

(四)单味药治疗

冬虫夏草、大黄、丹参、川芎等单味药治疗CRF有肯定的疗效。1、冬虫夏草及其制剂百令胶囊、宁心宝胶囊等适用CRF肺肾气虚者,对促进肾小管上皮细胞的修复,减轻庆大霉素等药物对肾小管间质的损害,提高肾小球的灌注率,减轻肾小球的损伤有肯定的疗效。用法:百令胶囊5-8粒,3/日,口服;宁心宝胶囊2 粒,3/日,口服。

2、大黄适用CRF以邪实为主或虚实夹杂,以大便干结为主要证候特征。大黄加强肠道毒素特别是氮质的排泄;纠正体内微量元素失衡;提高血中氨基酸水平,利用氨合成蛋白,抑制体内蛋白质的分解;止血作用,改善CRF出血倾向。用法:大黄胶囊每天0.75~3g,分3~4次口服,生大黄后下每天3~6g、制大黄每天5~10g为宜。

3、丹参适用于CRF早期伴有高凝状态者。丹参有改善高凝状态,增加肾内的血流,促进肾小球损伤的修复的作用,常用剂量为每天15~30g。或丹参20~30ml加入5%葡萄糖250ml中静滴,每天1次,14天为一疗程。

4、川芎主要用于CRF伴有高凝状态。有改善肾内血流灌注,提高内生肌酐清除率,抑制肠道革兰氏阴性杆菌,减少肠道细菌分解产生的毒素,抗氧化,抑制系膜细胞增殖,延缓CRF的进展。用法:片剂2~3片,3/日,口服;入汤剂每天10~15g;或用川芎嗪注射液100~160mg,加入5%葡萄糖 250ml中静滴,每天1次,14天为1疗程。

5、灯盏花有改善肾内血供,提高肾小球的滤过率,减轻肾小球的免疫损伤,加强肾小球损伤的修复。用法:50~100mg加入5%葡萄糖250ml中静滴,每天1次,14天为1疗程。

(五)中药保留灌肠

处方:生大黄30g,煅牡蛎30g蒲公英30g,制附子20g 。

用法:浓煎成100~150ml,每晚1次,高位保留灌肠,20天为1疗程。

作用:①方中大黄增加肠道毒素特别是尿素氮的排泄②补钙降磷:方中的牡蛎主要含钙与肠道的磷结合,形成复合物,阻止肠中磷的吸收以降磷,游离的钙被吸收以纠正血中的低钙③大黄、蒲公英抑制肠道细菌,减少肠道细菌产生的毒素,④促进体内氮合成蛋白,抑制蛋白质的分解⑤补充微量元素,纠正氨基酸代谢失衡。

(六)中药药浴疗法

处方:麻黄、桂枝、苏叶、浮萍、羌活、独活、防风、川芎、当归、红花、益母草、杜仲各30g,制川乌20g,细辛10 g。

用法:中药浓煎倒入薰蒸机中,温度调至50-70℃,薰蒸30分钟。没有薰蒸机者,中药浓煎加适量水至半浴缸,水量以平躺时盖于身体为宜,每次浸泡 15~30分钟,达到出汗为目的,以薰蒸或洗浴后不感疲劳为度。每天1次,2周为1疗程,休息5天。一般2~3个疗程。

作用:出汗,促进血中的毒素从汗排泄,可降低血中肌酐和尿素氮,改善肾功能。是中医的“开鬼门”的方法。是一种皮肤透析的方法。

(七)中药外敷及离子导入

1、中药外敷穴位

处方:制附片、仙灵脾、桃仁、川芎、红花、沉香各等分。

用法:将药物研成120目规格的粉末,用95%的乙醇将桂氨酮稀释成1.9%的溶液,然后用1.9%的桂氨硐溶液调和药末,纱布包裹药末外敷于双侧肾俞及关元穴,以后每日以1.9%的桂氨硐溶液湿润药末,隔三日换药1次,4次为1疗程。

2、中药外敷脐部

处方:附子、生大黄、黄芪、益母草等。

3、中药外敷肾区

处方:益母草、川芎、红花、杜仲、透骨草、丹参各30g

4、中药离子导入

处方:川芎、红花、杜仲、大黄等。

用法:上药浓煎,在肾区作中药离子导入治疗。

(八) CRF常见并发证的中医治疗:

1.低蛋白血症营养不良:CRF病人长期低蛋白饮食,酸中毒时出现恶心、呕吐,摄食减少,腹透病人每天丢失5-15g蛋白,血透病人每天丢失10-30g肽和氨基酸,导致低蛋白血症。表现为脾肾两虚,气血不足之证。治宜健脾补肾、益气养血。

用人参养荣汤加减:茯苓15g、山药20g、白术15g、当归12g、白芍12g、陈皮、人参 10g、黄芪30g、熟地12g、10g肉桂3g、谷芽30g、麦芽30g、鸡内金10g。每日1剂,水煎服。此方对增加食欲,提高血浆蛋白较好的作用。一般经2个月治疗后,血浆蛋白逐渐回升,若能配合药膳治疗效果更佳。

2.皮肤瘙痒症:

CRF病人常见。表现为皮肤干燥奇痒,脱屑,鱼鳞癣样,遍及躯干及四肢常搔抓而见皮肤破损,影响睡眠。辨证多为血虚燥热生风,治宜养血润燥祛风,方用四物汤加味。

当归 15g生地20g白芍15g川芎10g鸡血藤30g丹参20g知母12g荆芥12g防风12g蝉蜕12g白鲜皮15g乌梢蛇15g徐长卿10g,每日1剂,水煎服。

3.肾性骨病:

CRF钙磷代谢失调,如骨软化症等.证属肝肾不足,淤血阻滞,治拟补肝肾,强筋骨,活血化瘀,处方:杜仲15g 桑寄生20g 川续断15g枸杞子15g 龟板(先煎)15g没药12g五灵脂12g牛膝12g牡蛎30g。

CRF均有不同程度的贫血.使用促红细胞生成素(EPO)对肾性贫血疗效良好,若配合中药治疗,可减少EPO的用量,并提高疗效。辨证多为脾肾两虚,气血不足,治拟健脾补肾,益气养血。

方用归芍四君子汤加味:人参15g 黄芪30g 茯苓12g 白术12g 干草6g 当归12g 白芍12g 鹿角胶30g 每日1剂,水煎服。服药4周后,血红蛋白开始回升。

(九).腹膜透析并发症的中医治疗:

4.肾性贫血:

1.腹痛腹胀:为CAPD常见的并发症。因透析液质量不佳,入液量过大,入液或引流过速,透析液过冷均可引起腹痛;入液时不慎输入空气,也会引起腹胀。表现为脾胃虚弱,寒凝气滞之证,治拟健脾散寒,行气止痛。

方用香砂六君子汤化裁:党参15g茯苓、白术、天台乌药、厚朴、木香、玄胡、丁香、小茴香各12g 甘草6g。每日1剂,水煎服。临床观察,除腹膜炎引起的腹痛外,一般服3-5剂腹胀腹痛即可缓解。本方可加强胃肠蠕动,故也可防治Tenckhoff管在腹腔内发生功能性梗阻。

2、腹膜炎:

是腹透中较严重的并发症。严重者要退出CAPD。常有发热,腹痛拒按,腹肌紧张,透出液浑浊,可培养出致病菌。辨证为湿邪化毒,侵及少阳,气滞血瘀。

治疗除在透析液内或全身使用抗生素外,常配合和解少阳,行气活血,清热解毒,方用大柴胡汤加味:柴胡、黄芩、枳实、法半夏、赤白芍、玄胡各12g,大黄10g 银花30g,蒲公英20g。每日1剂,水煎服。

3.腹泻:

患者脾胃素虚,肾阳衰微,若受寒饮冷,则出现水样便,每日5-10次。脾虚湿盛者用参苓白术散加减:黄芪、党参、茯苓、白术、苍术各12g,山药、芡实、薏苡仁各30g,车前子(包)15g,砂仁6g、石榴皮15g。

若久泻不止,完谷不化,属脾肾阳虚者,方用理中汤合四神丸加味:党参、白术、茯苓各15g,炮干姜、补骨脂、吴茱萸、煨肉豆蔻、罂粟壳各12g,山药30g五味子6g。每日1剂,水煎服。一般服用3-5剂则泻止。

4.高脂血症:

长期腹透病人,可出现高血脂血症。辨证为肝肾不足,痰湿凝滞,气滞血瘀,治拟补肝肾,涤痰化浊,活血化瘀。

处方:山渣30g丹参30g玉竹15g黄精15g决明子15g茵陈15g 泽泻12g银花15g大黄8g。每日1剂,水煎服。

(十).血液透析并发症中医治疗:

1.透析失衡综合征:

CRF开始几次维持性血透患者,用透析后血液内代谢产物迅速清除,而脑实质和脑脊液中代谢产物受血脑屏障限制浓度下降缓慢,因此形成血浆与脑脊液间渗透浓度差,使水分进入脑组织,导致脑水肿和脑脊液压力增加。

症见:恶心、呕吐,头痛、焦虑不安,目朦,嗜睡、纳差、舌苔黄腻。中医属脾虚胃逆,湿浊上扰。治拟健脾和胃,利湿泻浊,方用黄连泻胆汤加味:黄连10g陈皮10g 法半夏10g茯苓12g枳实10g 炒竹茹10g六月雪30g车前子(另)15g大黄10g苏叶12g生姜三片 ,每日1剂,水煎服。

2.低血症:

血造时引起低血压原因很多,如血容量不足,超滤脱水过快,长期使用碳酸钠或醋酸钠透析可使周围血管扩张,阻力下降,血容量降低等。症见:四肢欠温、心慌、气短、出冷汗、口干欲饮,脉细弱。执拟益气养阴,立即用生脉注射液30-60ml加入5%葡萄糖150-200ml中静脉点滴。

3.心包炎:

维持性血透患者,心包炎的发病率为10-15%,有干性或渗出性甚至血性心包炎。其原因可能与病毒感染,肝素使用,透析不充分,疾病因素或甲状旁腺功能亢进等因素有关,症见:胸闷、胸痛、形寒少气懒言,面色苍白,甚至气急不能平卧,口唇青紫,脉细或结代。

证属脾肾阳虚,痰浊闭阻。治拟湿阳利水,化痰排浊,处方:桂枝10g茯苓20g白术10g制附片10g巴戟天10g 肉苁蓉10g黄芪20g半夏10g陈皮10g 枳实10g石菖蒲10g大黄10g。

(十一)饮食疗法:

选择低蛋白、低磷、高钙、高热量饮食。增加鱼类,在烹调时使用植物油,有利于防止动脉硬化。高钾时忌食橘子、香蕉、香菇、木耳、榨菜等。蛋黄、肉松和动物内脏、脑类、骨髓等含磷较多,不宜多食。可多食含高钙低磷食物如田螺、芝麻、藕粉、白菜、芹菜、卷心菜、西红柿、瓜类、甘蔗、苹果等。

中药冬虫夏草、黄芪、山药、黄精、山萸肉、茯苓、丹参、田七等可与食物做成炖品、羹剂等食用。CRF病人禁食洋桃,忌生冷、辛辣、肥甘厚味,切忌暴饮暴食。尿少时限制水钠的摄入。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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魏连波

主任医师 教授

南方医科大学珠江医院

肾内科

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