帕金森病的早期症状的识别与诊断

帕金森是现在多发的一种疾病，如何诊断和鉴别尤为重要。原发性帕金森病(Parkinson’s Disease，PD)是中老年较常见的一种中枢神经系统变性疾病，它起病隐袭，进展缓慢，并逐渐加重。当前，关于PD早期症状的识别和早期诊断方面已有了新的认识。本文主要介绍帕金森病早期诊断常用方法，并介绍最新帕金森病的治疗理念，帮助大家走出以往一些误区。

以往PD临床诊断主要依据典型的四主症：少动，震颤、僵直和姿势平衡障碍，又称PD运动症状，其中少动是核心症状。但事实上，按照Braak病理分级，患者在出现运动症状时已经处于疾病的中晚期阶段，黑质神经元的变性脱失已达50%~80%以上，这表明本病的临床诊断远远落后于病理诊断。所以在谈帕金森早期诊断前，有必要了解PD的病理分期：2003年，布拉克(Braak)等人将PD病理改变分为6期(见表1)。由该表可见，PD患者在出现运动症状之前已出现下述的非运动症状，也称前运动障碍期(NMS)。

表1 PD的临床症状与Braak病理分期的关系

事实上，在运动症状出现前的10-15年，患者自身常常感觉到某些生理功能的异常，譬如：嗅觉功能减退或丧失，睡眠障碍(如失眠多梦，常做恶梦，惊醒，睡眠时手舞足蹈、大喊大叫、甚至翻身坠床，次日起床后否认有此事)，焦虑和抑郁，植物神经功能紊乱(如便秘、夜尿频、出汗)，甚至记忆力下降等症状。目前，嗅觉缺失、便秘、睡眠障碍(EDS、RBD)、焦虑、抑郁，是PD运动症状前期的四个主症，可作为PD早期诊断的强有力证据，我们又称为PD危险症状期(PARS)，新近提出的PARS这一新概念将重新诠释PD早期病理改变及早期识别、诊断的内涵(见表2)。根据这些表现在早期疾病中出现的情况，敏感性最高的可能是嗅觉受损(约80%-90%受累)，接下来是自主神经功能障碍(50%-80%)，然后是RBD(40%)。

表2：与PD相关的各种非运动症状

长期以来，无论是患者还是医生，都重点关注于PD的运动症状，而有意无意忽视非运动症状(NMS)。迄今为止，NMS的预防和早期诊断、治疗仍处于较低水平，因此，在积极处理PD运动症状的同时，必须高度重视NMS的识别和正确处理。临床上可以通过嗅觉筛查、MMSE、HAMA/HAMD、睡眠监测(多导睡眠描记法)等检测手段进行识别。依据英国PD协会脑库临床诊断标准，若能根据PD的非运动症状进行早期识别和诊断，可将PD的临床诊断提前约4-7年。

目前PD早期诊断，简便易行的是嗅觉筛查及影像学检查，各种神经影像学检查对早期PD诊断提供的帮助越来越大。

1、嗅觉筛查：可通过嗅觉气味棒对患者嗅觉疾病进行筛查及诊断(12根嗅棒)。常见的嗅觉障碍包括嗅觉丧失、嗅觉减退和嗅觉正常。能正确识别7种以上嗅棒，符合正常范围，其余将其归为嗅觉减退。

2、经颅脑实质超声检查(TCS)。这是一项经济实用、无损伤和可重复的检查，通过TCS检查发现黑质回声增强(图1)的患者，其PD发生率增高。该检查特异性、敏感性均较高，但假阳性率也很高，来源于操作者的手法与经验有关，须结合其他方法提高诊断准确率。

3、 单光子发射计算机体层摄影(SPECT)-CT和正电子发射体层摄影(PET/CT)。这是主要的分子显像技术，通过大脑PET扫描可以证实脑内多巴胺转运蛋白丢失，提示多巴胺神经元坏死脱失。它可以早于PD临床诊断前7-8年出现，对早期PD诊断帮助很大。但该项技术由于费用相对较高，难以在患者当中普及。

4、脑磁共振成像(MRI)。在帕金森的鉴别诊断方面有很大的作用。

5、基因检测：近年研究证实PD发病具有家族遗传倾向并与许多易感基因如家族性PD致病基因(Parkins系列)，各种脑外、脑内源性解毒酶、转移酶、代谢酶的多态性及线粒体基因突变等因素密切相关，检查这些基因阳性，再结合病史可以将PD临床诊断提前10年确诊。

所以当您或您的家人有嗅觉减退、失眠、多梦、脾气急躁、便秘和反应迟钝等症状时，应当为早期PD临床诊断增加砝码，同时医生要对患者进行最少6-12个月的随访，判断病情是否逐渐加重，当然，还要参考患者应用左旋多巴治疗后的反应。这样PD的诊断才能成立。

最后，我们谈谈PD的治疗问题及最新药物的选择。

传统观点认为，因为考虑药物的近远期副效应，PD病人只要不影响生活，尽可能不用药物。通过上面对PD的早期诊断、识别，我们知道，出现运动症状时其实已经处于疾病病理的中晚期阶段，所以2013年EFNS指南明确指出，一旦明确诊断就应该立即实行治疗(包括药物及非药物治疗)，指南最大的亮点就是淡化了年龄界限，而把疾病严重程度放在首要位置。

非药物治疗包括：补充各种营养，积极锻炼身体，帕友们可以通过练太极，提高身体平衡性，积极学习和提高关于PD的各方面知识和常识，家庭也应给予PD患者足够的关爱，共同树立和鼓励帕友战胜疾病的信心。

药物治疗方面，最新指南建议首选MAO-B及受体激动剂，它们具有神经保护机制，可能具有疾病修饰的作用。当然，选择药物方面，我们还需要区分青年帕金森患者与老年患者的用药区别，对不同类型患者制定长远的治疗策略。因为药物治疗只能是控制症状，提高生活质量，但并不改变疾病的进程或者逆转疾病，所以在长期、终身治疗基础上，我们还需要关注药物的副作用。对于中青年患者，如果疾病程度对于生活和工作影响不太大，首选MAO-B及受体激动剂，可适当推迟左旋多巴的启动时间，但如果疾病程度较重，MAO-B及受体激动剂剂量已经达到个人最大耐受量，仍不能很好的控制症状，影响了正常工作和生活，那就没有任何理由去推迟左旋多巴的使用了。实际上，研究表明，左旋多巴每天总量控制在300-400mg以下，运动并发症的发生率将大大降低。而并不像有些患者认为，现在不用左旋多巴，是为了将来可以更好的使用它，其实随着病情进展，左旋多巴的疗效也会受到影响，简单说归为二个因素：外周因素(胃的排空延迟、食物蛋白及血浆药物浓度的半衰期短);中枢因素包括脉冲式释放、储存能力的损害及多巴胺受体的变化等。

对于年纪较大的患者(>65岁以上)，考虑患者的生活质量能得到更好更有效的改善，左旋多巴可尽早使用。但也要注意药物剂量把握，目前最新观点，是建议多种药物联合，小剂量多靶点的治疗，可让PD患者更获益，又可以减少药物的副作用发生。

总之，年龄的因素是相对而言，更重要的是PD患者症状的程度和生活质量的影响，我们不要过分恐惧药物的副作用，而放弃自己的生活质量，尤其是年轻患者。