睡眠觉醒障碍与脑卒中

王　赞　张艳凤　刘　群　张淑琴　(吉林大学第一医院,吉林　长春　130021)

〔关键词〕　多眠;失眠;脑卒中;药物治疗

〔中图分类号〕　R74313　　〔文献标识码〕　A　　〔文章编号〕　100529202( 2006) 0220277203

作者简介:王　赞(19692) ,女,博士后,主治医师,主要从事老年神经疾病的研究。

人的觉醒、睡眠〔非快动眼睡眠(NREM) 、快动眼睡眠(REM) 〕的调节是通过脑干、丘脑、下丘脑和视前区多种神经机制的相互作用来完成的〔1〕,因此,局灶性脑损伤(如脑卒中)也可以引起明显的睡眠觉醒障碍( sleep2wake disorder, SWD) 。

1　流行病学和临床特点

20%～40%的脑卒中病人表现为睡眠和觉醒的异常。常表现为多眠,过多的白天睡眠和夜间失眠〔2〕。72%的75岁以下轻度脑卒中病人有疲劳症状。而脑卒中病人很少表现为深眠状态和时间感觉障碍。神经生理异常(注意力、记忆力) ,情感和情绪的变化以及行为的异常普遍伴有SWD。

111　多眠、过多的白天睡眠、疲劳　多眠是指过多的白天睡眠或睡眠的需要增加。睡眠需要的增加表现为生理性睡眠和睡眠样行为的增加并伴有姿势和呼吸形式的变化。深部半球(皮层下)和丘脑梗死的病人常表现出睡眠前的行为,如,打哈欠、伸懒腰、闭上眼睛、蜷缩、摆出一个正常睡眠的姿势、思睡,当刺激这些病人或给他们一个明确的任务时,能够抑制他们的睡眠行为。对于缺乏自主激活或不同步激活的病人,在运动和脑力激活障碍之间存在着交叉〔3〕。有些病人也可以从多眠发展为缺乏自主性和主观性的活动,运动减慢、减少,甚至发生僵住症(无动性缄默) 。无动性缄默及意识障碍可以发生在不眠,甚至失眠之后,这些病人有脑卒中后疲劳。有报道多发性脑梗死的病人表现为多眠和食欲亢进,也有一些病人表现为多眠,无动性缄默,运动不能与失眠交替存在,脑激活状态和意识模糊状态交替存在。有时由于觉醒与睡眠之间的转换能力减弱,病人可能混淆梦和现实。持续性的多眠和疲劳,一般定义为生理性疲劳。Epworth睡眠表是一个区分过度白天睡眠和疲劳的有用工具〔4〕。

112　失眠　失眠的定义:难以入眠,或难以保持睡眠,早醒、睡眠质量差,因此影响白天的生活质量(精力不足、疲劳、注意力不集中、情绪不稳定、易兴奋) 。皮层下、丘脑、中脑和桥脑梗死病人的失眠可能伴随着睡眠和清醒周期颠倒的现象,晚上兴奋,白天睡眠过多〔5〕。一例中脑梗死的患者出现的完全失眠超过两个月。脑桥中脑梗死造成的闭锁综合征的患者表现为慢性失眠,这种失眠几乎均超过一个月。另一例双侧脑桥基底及被盖部梗死引起的闭锁综合征的患者失眠可达6个月〔6〕。

113　深眠状态　脑桥被盖部梗死可能导致REM睡眠行为障碍,在REM睡眠中,由于生理性REM弛缓消失,患者出现梦游。脑桥被盖、中脑或丘脑梗死的患者可能经历Lhermitt幻觉病,表现为晚间或入睡时复杂的、彩色的、梦样视幻觉。半球、丘脑和脑干梗死的患者有单模式(视觉、声觉)和多模式梦幻觉产生。丘脑、颞、顶和枕部的脑梗死能导致多梦、循环噩梦或混淆梦与现实〔7〕。枕叶、额深部、丘脑和顶叶脑损伤的患者,会出现梦和梦回忆暂时或永久性减少(Charcot2Wildbrand 综合征) 。Hobson最近报道了一例脊髓后侧梗死病人出现失眠和无梦〔8〕。

2　睡眠结构的改变

211　幕上梗死　急性幕上梗死表现为NREM睡眠和睡眠的总时间减少以及睡眠效率降低。一侧脑半球梗死后,睡眠的纺锤体波的减少可能是同侧或双侧的。睡眠纺锤体波和慢波的变化通常是一致的〔8〕。在幕上梗死后的开始几天内, REM 睡眠会发生短暂的减少,而脑半球梗死预后不好的病例, REM 睡眠减少可能持续存在。大面积脑半球损伤后,双侧锯齿波均会减少〔9〕。脑半球梗死后睡眠结构的改变没有明确的定位意义。皮质盲可引起REMs的减少〔10〕。丘脑梗死,纺锤波和慢波及K型复合波均会减少。靠近中央的丘脑梗死后的严重多眠,延长多导记录仪的记录时间,可以发现连续的轻度第一阶段NREM睡眠,反映了病人不能从觉醒进入睡眠状态或完全清醒。在急性脑损伤后,觉醒和睡眠EEG均发生改变。虽然丘脑梗死病人的EEG为持续性NREM 睡眠改变,但多眠症状也可能发生好转。

212　幕下梗死　双侧脑桥或大面积的中脑梗死可以减少NREM,尤其是REM。生理性EEG,如睡眠纺锤波、K复合波及尖波可能消失〔11〕。临床上病人经常表现为交叉性或双侧感觉运动缺损和视觉障碍,至少开始时存在意识障碍,仅有少数病例EEG的变化与瘫痪的程度相平行〔12〕。单纯的REM睡眠缺失可以持续存在几年,却不伴有感觉和行为的异常〔13〕。

3　病理生理 脑卒中病人的SWD经常是由多种因素引起的,除了脑损伤,环境因素(噪音、光、重症医疗监护、心肺功能障碍、癫痫、感染、发烧及药物的应用)也可能使睡眠部分恶化,并导致睡眠障碍。焦虑、抑郁、生理性的压力也易于导致睡眠障碍。

311　多眠　过度的白天睡眠和疲劳:大多数脑卒中后的多眠与上行网状激活系统的损伤引起的觉醒能力降低有关。这种被动的多眠在PET显像中可以表现为局灶性、多个局灶性或弥散性的皮层低代谢〔14〕。最严重和持续存在的觉醒异常经常存在于丘脑、下丘脑、中脑被盖及脑桥上部的损害,在这些位置,即使是一个小的损伤也可能造成上行网状激活系统(ARAS)的严重受损,ARAS中部损伤主要影响意识; ARAS后部损伤主要影响运动〔15〕。皮层和深部半球损害引起的觉醒异常是温和和短暂的,可能与ARAS在这一部位的投射比较广泛有关。由于脑水肿引起脑干上部的ARAS的垂直和水平方向的破坏,脑半球大面积梗死的病人表现为觉醒异常。皮层和纹状体梗死SWD的影响不大,这可能是由于这些结构维持觉醒主要依靠睡眠觉醒的调节机制。多导记录仪发现丘脑、下丘脑、中脑和桥脑梗死的病人易出现多眠,一个双侧间脑梗死的23岁男性出现了发作性睡病。这一病人的脑脊液hypocretin21 (orexin2A)水平是低的。2例丘脑和脑桥梗死病人的脑脊液的hypocretin21水平正常〔16〕。一只猫的双侧脑室后导水管周围灰质在滑车核水平的损害可以引起REM增加的多眠症〔17〕。这些变化是通过musimal

刺激GABAA受体,可以使记录时间内的REM睡眠增加50%到100% ,在病人中未见如此高的REM变化的报道。几种脑卒中后的疲劳可能与SWD (多眠、白天睡眠增多和失眠) 、情绪和情感的变化、神经功能缺损、神经生理感觉后遗症有关。脑卒中后疲劳与脑卒中后抑郁密切相关。对脑卒中预后估计不足所带来的生理性抑郁可能起非常重要的作用。脑卒中后疲劳与脑梗死的大小、梗死的位置无关。丘脑和脑干损伤时一般在无其他主要脑卒中后遗症时出现疲劳。ARAS功能障碍可能与脑卒中后疲劳有关。

312　失眠　急性脑梗死常伴有轻中度的失眠,表现为反复的觉醒、睡眠的不连续和睡眠剥夺。失眠是由于既往的心肺疾病、SDB、药物、感染、发烧、瘫痪、环境的干扰、紧张和压抑产生的。最近研究表明:精神药物、焦虑、痴呆、失眠史和脑卒中的严重程度是脑卒中后失眠的危险因素。失眠也和脑部损伤有关, 脑干腹侧、背侧、丘脑及皮层下的脑损伤被认为是梗死后失眠的主要原因〔18〕。一些患者可以快速地从失眠转变为多眠,表明丘脑、前脑基底部和脑桥延髓的结合部在睡眠和觉醒的调节中起双重作用。

4　临床意义 脑卒中后睡眠结构障碍与神经精神及神经感知障碍有关,并对神经康复、日常活动和生活质量造成不利的影响〔19〕。睡眠剥夺的研究发现SWD对于脑卒中后注意力、神经感知和情绪的变化有重要的意义。SWD和睡眠结构的变化可以用于估计脑卒中的预后。睡眠效果差、仿锤波、K复合波和慢波睡眠的减少预示半球梗死的预后较差〔20〕。

5　诊断和治疗

511　诊断　SWD与睡眠EEG的相关性很少。对于脑卒中后多眠症的病人, EEG可能仅表现为NREM或REM的减少,偶尔表现为两者的增加,因此,仅进行多种睡眠潜伏期的测试是不够的。而运动记录仪却能记录脑卒中后睡眠觉醒节奏和睡眠需求的变化〔21〕。对于用SWD不能解释的症状,应该对病人的神经生理和精神功能进行评估。

512 　多眠治疗　对丘脑和中脑梗死的病人应用苯丙胺、modafini、盐酸哌醋甲酯和多巴胺拮抗剂后症状得到改善。应用20～40 mg溴隐亭能改善丘脑梗死后的感情淡漠和睡眠前行为〔22〕。200 mgModafinil可以改善双侧中脑旁正中梗死。盐酸哌醋甲酯5～30 mg/d, 3 w;左旋多巴100 mg/d, 3 w可以改善

·278· 中国老年学杂志2006年2月第26卷

脑卒中的预后〔23〕。脑卒中后的抑郁可以考虑应用金刚胺〔24〕。

513　失眠治疗　急性脑卒中后失眠的病人应该在避光和没有噪音的房子里睡眠,增加在阳光下的活动,必要时,间断应用催眠药,如zolp idem和安定。必须注意,安定虽然可以使病人镇静,但其缩短慢波睡眠,改变了正常睡眠的结构,长期应用可以引起头昏、肌无力、记忆力减退、并易于成瘾和产生戒断症状,过量时可导致昏迷和呼吸抑制〔26〕。应用抗抑郁药可以改善脑卒中后的失眠,米安色林(脱尔烦) (mianserin) 60 mg/d〔25〕可以明显地改善脑卒中后的失眠。抗抑郁药物对心血管作用小,不引起低血压,抗胆碱能作用小,老年患者易于耐受,因此常作为治疗脑卒中后长时间失眠的首选〔27〕。

6　生理节奏和脑卒中

脑血管事件和其突然死亡多数发生在上午(早六点到中午) ,特别是醒后第1 个小时内〔27〕。对31 篇报道所涉及的11816例患者进行荟萃分析发现在所有类型的脑梗死中,白天发生的比其他时间发生的多49%。有人发现在清醒时发生的脑梗死中,血栓性梗死占29% ,腔隙性梗死占28% ,而栓子栓塞性梗死只占19%〔28〕。首次梗死和复发梗死的生理节奏没有差别。夜间很少发生脑出血和蛛网膜下腔出血,但20% ～40%的缺血性脑卒中却发生在晚上和睡眠中。这表明睡眠阶段容易发生脑梗死〔29〕。

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