治疗高血压病的目的是预防高血压病患者将来发生心脑血管病而危及生命。我们发现高血压以后是不是需要治疗？什么时候开始用降压药物合适？许多血压病患者认为仅仅服用降压药，把血压控制正常了就可以了，对医生开的多种并非是降压的药物很不理解，这种想法对吗？为什么很多高血压病患者长期用降压药还会发生偏瘫、心脏病呢？对于这些问题，需要从高血压病患者的血压水平分级和发生心血管事件的危险分层与治疗的关系谈起。河南省中医药研究院附属医院心血管科王玉民

医生在面对高血压病患者，决定高血压病人是否需要治疗，如何确定治疗方案，不仅仅取决于血压水平的高低，而且要根据病人现在伴随的心血管病危险因素，以及高血压对心脑肾以及血管等靶器官的损伤程度这三方面综合考虑选药治疗。

一

1、  第一： 有无男性大于55岁，女性大于65岁；早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性小于55岁，女性年龄小于65岁。）吸烟；腹型肥胖；糖耐量受损；血脂异常升高；同型半胱氨酸升高等其他心血管危险因素。第二：以及是否伴有颈动脉斑块的中小动脉硬化、以及动脉功能检查的大动脉硬化；左心室肥大，微量蛋白尿以及肌酐轻度升高的肾损伤等等心脑肾等靶器官的损伤，第三：以及有无心脑血管疾病等并发症脑缺血，脑出血、冠心病慢性心力衰竭，肾功能不全，糖尿病，眼底视网膜的出血或渗出、外周血管的狭窄或闭塞，如下肢动脉的狭窄，或锁骨下动脉的闭塞等等这四个方面来决定的。临床研究表明，对于高危的高血压患者仅仅控制血压，达不到预防心脑血管发生的目的，临床发现很多高血压病患者常年服用降压药从不间断，血压几十年控制的都很好，但是仍发生了冠心病，脑血管病。只所以有这样的情况发生,是由于导致动脉硬化而最终形成心脑血管病原因有多种,高血压只是其中比较重要的一种.。临床上往往是导致动脉硬化的多种心血管危险因素并存，如果只用降压药,尽管血压控制很好,但是在其它导致心血管病的危险因素作用下,动脉硬化仍在悄悄的发展，以至仍可以发生心脑血管病而危及生命。所以发现高血压病后，必需全面体检，查清所有的高血压病危险因素，必须对众多并存的导.致心脑血管病发生的危险因素全面治疗才能达到预防发生心脑血管病的效果。医生为此将根据病人体检的结果，首先对高血压病的血压升高的水平进行分级，对高血压患者目前的身体状况进行发生心脑血管病的可能性进行危险分层，然后才能制定治疗方案，从而达到科学治疗，全面预防，保证病人的身体健康。那么医生对病人进行以上评估的依据都是什么呢？

2、高血压的分级：主要是依据血压的高低进行划分的。1999年 世界卫生组织／国际高血压联盟（WHO－ISH）高血压治疗指南中制订了新的18岁以上者高血压诊断标准和分级，（见下表），我国2010年新制定的高血压病防治指南对高血压病的分级方法和这个基本一致。这是根据1997年美国预防 检测评估与治疗高血压全国委员会第六次报告（JNCⅥ）而定的。不同的是JNCⅥ用的是1、2、3期，WHO－ISH用的是1、2、3级，分别相当于轻、 中、重度。

血压水平的定义和分类（mmHg）

类别　　　　　　　　　收缩压　　　舒张压

理想血压　　　　　　　＜120　　    ＜80

正常血压　　　　　　　＜130　　     ＜85

正常高值　　　　　　　130～139       85～89

高血压：                               140                     90

1级高血压（“轻度”） 140～159       90～99

亚组：临界高血压　　 140～149          90～94

2级高血压（“中度”） 160～179      100～109

3级高血压（“重度”） ＞＝180           ＞＝110

单纯收缩性高血压　　　＞＝140           ＜90

亚组：临界高血压　　　140                    ＜90

流行病学研究表明，高血压对人体所造成的危害除取决于血压水平外，还取决于其他危险因素的存在情况、靶器官损害、以及并存的临床情况如糖尿病、心、脑、肾 血管病。在伴有其它危险因素存在的情况下，将使高血压对人体的损伤程度将成倍的增加。这就意味着只有全面考虑到上述各方面情况，才能够较准确的评估高血压患者的危险等级。为了便于将危险性分层，WHO/ISH指南委员会根据"弗明 汉心脏研究"的结果，将影响高血压预后的危险因素概括如下影响预后的因素：（1）,心血管疾病的危险因素、（2）,靶器官受损情况、（3）,并存的临床情况。

二

1、 用于危险性分层的危险因素：（依据2010年我国高血压防治指南）

第一，是血压水平和心血管危险因素：1）,收缩压和舒张压的水平（1~3 级） （2）,男性 ＞55 岁 、女 性 ＞65 岁 （3）,吸 烟 （4）,总 胆 固 醇 ＞5.72mmol/L（220mg/dl ）（5）,糖 尿 病 （60,早发心血管疾病家族史（发病年龄男＜55岁，女＜65岁），同型半胱胺酸升高。

第二是加重预后的其他危险因素：高密度脂蛋白胆固醇降低、低密度脂蛋白胆固醇升高、糖尿病伴微白蛋白尿、葡萄糖耐量减低、肥胖、以静息为主的生活方式，血浆 纤维蛋白原增高。（左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）、蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高160-177μ mol/L（1.2-2.0 mg/dl） 超声或X线证实有动脉粥样斑块、（颈、髂、股 或主动脉）。

第三是影响高血压病预后的伴随临床疾病：视网膜普遍或灶性动脉狭窄、脑血管疾病、缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（TIA ）、 心脏疾病、心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭、肾脏疾病、糖尿病肾病、肾功能衰竭（血肌酐浓度>177μ mol/L或2.0 mg/dl）、周围血管疾病、夹层动脉瘤、症状性动脉疾病、重度高血压性视网膜病变、出血或渗出、视乳头水肿、）当高血压患者合并存在上述情况时，其危险性则相 应增加。这些可以区分为以下两类：

靶器官损害是指：心（左心室肥厚：可查心电图或超声心电图判断)；肾：（蛋白尿或/和血肌酐轻度升高(1.2-2.0mg/dl)）；动脉血管：超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)以及视网膜动脉局灶或广泛狭窄。

并发症：心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭)；脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作)；肾脏疾病(糖尿病肾病、血肌酐升高>2.0mg/dl)；血管疾病(主动脉夹层、周围动脉疾病)；高血压视网膜严重病变(出血或渗出，视乳头水肿)；糖尿病。

为便于临床实际应用，我国的新指南中根据患者血压水平、危险因素及合并的器官受损情况对高血压患者的临床危险性进行了量化，将患者分为低、中、高、和极高危险组。

低危组：高血压1级，不伴有上列危险因素；

中危组：高血压1级伴1-2个危险因素，或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素；

高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因素；注意：在达到高危组的患者要立即开始用药治疗。

极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病（包括糖尿病）。

综合血压水平、危险因素、器官损害和疾病的危险分层

综合血压水平、危险因素、器官损害和疾病的危险分层（血压水平 mmHg）

正常血压120-129/80-84

正常高值

130-139/85-89

1级

140-159/90-99

2级

160-179/100-10

3级

≥180/≥110

无其他RF

极低危

极低危

低  危

中  危

高  危

1-2个RF

低  危

低  危

中  危

中  危

极高危

≥2个RF

MS,OD或DM

中  危

高  危

高  危

高  危

极高危

确诊CVD或RD或糖尿病

极高危

极高危

极高危

极高危

极高危

备注SBP-收缩压，DBP-舒张压，RF-危险因素(指同时有腹型肥胖、血脂高、血糖高、尿酸高，吸烟，同型半胱氨酸升高大于10umol/L.年龄（男性５５岁以上，女性６５岁以上）、家族史（早发的心血管病史发病年龄男性小于５５岁或女性小于６５岁）、缺乏体育锻炼。），MS-代谢综合征：是指肥胖，尿酸高，血脂高血糖高同时出现。OD-亚临床器官损害:就是靶器官损害，如蛋白尿，心肌肥大等。 CVD-心血管疾病，RD-肾脏疾病；图中虚曲线提示该线以右分层中干预的获益大于干预的不良反应。

世界卫生组织根据资料将心血管病的绝对危险分成４组：也可以说，这四组危险的由低到高，代表了高血压病患者的发生生命危险事件的由低到高。       ⑴低危组：包括男性不足５５岁或女性不足６５岁的１级高血压、没有其他危险因素者。这组病人１０年内发生主要心血管事件的危险小于１５%，2008年中国高血压联盟主编的《中国高血压患者自我管理标准手册》指出：对于那些血压在160/100mmHg以下的低危患者，发病时间不长，年龄不大，此期，人体仅有血压的调节机制的功能紊乱，没有严重的动脉硬化的血管本质病变。积极开展生活方式调整，改变自己生活中的不健康习惯，消除诱发高血压病的因素，限酒、保持心态平衡 ，坚持运动锻炼等，就可使大部分患者的血压转为正常。避免终生服用降压药物之苦。。       ⑵中危组：包括不同血压水平和心血管病危险因素的病人。有些人血压水平较低但有其他危险因素存在，或血压水平较高但无危险因素或较少危险因素。这组是否需要药物治疗或者需观察多长时间才开始药物治疗，医生的判断至关重要。这组病人１０年内发生主要心血管事件的危险在１５％～２０％。如果需要治疗，就需要从三方面进行治疗，第一从生活调整，消除心血管病的危险因素，第二用降压药物控制血压，第三，降血脂，控制血糖，应用叶酸治疗同行半胱氨酸升高。      ⑶高危组：包括３个或３个以上危险因素或有糖尿病或心脑血管损害的１级和２级高血压，或者３级高血压而无其他危险因素者。这组病人１０年内发生主要心血管事件的危险在２０％～３０％。这组病人的治疗要积极治疗动脉硬化。       ⑷极高危组：这组病人包括３级高血压且有一个以上危险因素或伴有高血压引起的并发症。这组病人心血管事件的危险最高，１０年内主要心血管事件的危险超过３０％。                2、  心血管事件链是美国著名心脏病学专家Braunwald教授提出的一个重要的医学概念，是对心血管发病规律的最新认识，是指高血压、高血脂、高血糖等心血管疾病的高危因素会造成血管内皮损伤，导致粥样硬化斑块形成，进而出现心肌缺血，冠心病心绞痛，然后逐渐发展到心肌梗死、心律失常，最终导致心衰，甚至死亡的这样一个连续的心血管事件过程。这一系列心血管病变按照时间的先后顺序发生，就像一条链条那样环环相扣，紧密相连，因此形象地称之为"心血管事件链"。        因此，对于高危组和极高危组的患者需要立即进行积极治疗。       对于单纯高血压病患者，只用降压药物就可以了，低危患者：以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗；一级高血压病患者用一种降压药物就可以控制血压到正常水平。中危患者：首先积极改善生活方式，同时观察患者的血压变化，对于二级以上的高血压病患者一般需要两种降压药物联合应用。对于有心血管危险因素的患者，如吸烟、血脂、肥胖、同型半胱氨酸升高或缺乏体育锻炼应该在治疗的同时积极配合生活调整,同时加用叶酸.降脂药等控制危险因素。对于哪些三级高危的有靶器官损伤和伴有心脑肾重要脏器损伤的高血压患者，要用三类以上的药物：第一，除用多种降压药物联合治疗以外，所选的降压药不但能降压还要能对心脑肾有保护作用的每日一次的长效降压药物；第二，而且还要配合降血脂药，降糖药，防止血液凝固的阿司匹林，和治疗动脉硬化的药物阿托伐他汀；第三，还需要用改善心脑供血，治疗并发症的药物等等。中药活血化瘀，化痰通络的药物临床应用最多，能改善微循环而长期用副作用小，能够而且能改善许多心脑血管病患者西药不能消除的临床痛苦症状。

世界卫生组织把高血压病定义为：在积极治疗的情况下，高血压病是一个不影响长寿的疾病。只有制定了以上这样全面完整的治疗方案并加以实施，常年坚持不得间断，完全可以保证高血压病患者的生命健康，真正使高血压病患者达到服药避免发生心脑血管病而不影响长寿。我们临床常常看到这样的现象，同样是有高血压病的患者，一个有偏瘫心脏病的患者，经过住院治疗后严格按医生的嘱咐用药，并且定期到医院复查，几年后身体越来越好，不仅偏瘫、心脏病好了，而且精神有很大好转，看上去年轻许多。而另一个有严重高血压病的患者，虽然没有偏瘫、心脏病，但是住院检查治疗后病情显著好转而出院，几年都不见患者的影子，突然有一天来医院住院，已经发生了严重的偏瘫，说话也不流利，精神萎靡。两者对比可以看出对高血压病患者是不是坚持正规的治疗方案，需要在几年后才能看到完全不一样的效果，而到那时没有进行正规治疗的患者却悔之晚矣！