子宫腺肌症介入治疗128例临床分析
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本篇论文发表于中国介入放射学杂志2009年4月第15卷第1l期

【摘要】目的 通过对子宫腺肌症患者用介入法进行治疗,探讨该方法治疗子宫腺肌症的临床价值。方法 在数字减影血管造影机(DSA)I均监视下,采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉,将子宫动脉导管分别超选插入双侧子宫动脉,注入聚乙烯醇微粒(PVA)及平阳霉素,完全栓塞双侧子宫动脉。结果 本组治疗128例子宫腺肌症患者,全部成功栓塞双侧子宫动脉,技术成功率l00%,术后随访6~72个月, 128例中有80例(62.5%)术后痛经完全消失,42例(32.8%)明显缓解,6例(5%)部分缓解。有21例在术后9—56个月正常怀孕并分娩健康婴儿。结论 介入治疗是目前临床治疗子宫腺肌症的一种有效方法。

【关键词】子宫腺肌症;介入治疗;子宫动脉栓塞;聚乙烯醇微粒

子宫腺肌病又称内在性子宫内膜异位症,是由于子宫内膜基底层侵入子宫肌层引起的一种良性病变,主要发生在30岁以上的经产妇。子宫腺肌病的病因目前尚未完全明确,大多数人认为与妊娠和分娩对子宫内膜造成的损伤有关系,另外可能与高雌激素刺激有关…。子宫腺肌病因其产生的痛经、月经增多,不孕等症状常给患者带来极大的痛苦,故又被称为慢性癌症。传统采用激素疗法或手术治疗,但是由于激素疗法的副作用及停药后的复发,手术治疗又需切除子宫,这使得部分患者特别是有生育要求的患者很难接受。我院从2000年1月~2007年12月对128例子宫腺肌病患者进行了介入治疗,现将有关资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年1月~2007年12月在我院妇产科住院的128例子宫腺肌病患者,年龄28~47岁,平均34岁。均为已婚,已育108例,未育20例,病程1~8年。128例患者均曾用各种中、西药物治疗。主要症状有,痛经并进行性加重,经期流血量大,经期延长,其中58例伴有贫血,血红蛋白在44~689/1。病例均由妇产科医师和超声检查确诊,所有患者均经妇科药物治疗效果欠佳且不愿接受手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 术前检查

行心电图、血尿常规、肝肾功能及宫颈刮片检查。所有患者行彩超检查明确诊断,术前取下节育环。

1.2.2操作技术

局麻下采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉,送入5F子宫动脉导管至左侧髂内动脉造影,明确左侧子宫动脉起始、走行情况。在超滑导丝导引下将导管超选插入左侧子宫动脉,再次造影观察子宫动脉对肌瘤的血供及卵巢和阴道分支等的情况,将导管插至子宫动脉主干远端,为预防子宫动脉由于长时间手术操作引起痉挛,可通过导管注入1%的利多卡因2~3ml。栓塞开始前,肌注吗啡10mg,连接自控镇痛药泵。栓塞剂使用美国库克公司生产的聚乙烯醇微粒(PVA),微粒直径350~550um,与非离子型造影剂碘海醇和平阳霉素8mg相混合,在透视下缓慢推注栓塞剂进入子宫动脉,当子宫动脉血流明显变慢或有血管铸型时停止注射,再用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉主干,复查造影显示子宫动脉血流停滞,左侧子宫动脉栓塞成功。然后将导管送至腹主动脉成袢,超选插入右侧子宫动脉行同样的栓塞治疗,在栓塞过程中应尽量避免栓塞卵巢支和阴部动脉。术后抗感染治疗3~7天,并对症治疗腹部疼痛及发热等相应并发症。

2 结果

128例患者共接受128次子宫动脉栓塞治疗,全部行双侧子宫动脉栓塞,技术成功率达到100%。术后随访6~72个月,128例中,有80例(62.5%)术后痛经完全消失,42例(32.8%)明显缓解,6例(5%)部分缓解。所有病例的月经量均不同程度减少,尤其是因月经过多导致失血性贫血者,经量可减少至术前的30~70%,平均减少55%,贫血者在术后3~6个月血红蛋白完全恢复正常。对于有生育要求的患者,在介入治疗后受孕的机会大大增加,本组128例中有2l例在术后9—36个月正常怀孕并分娩健康婴儿。在介入治疗后6~12个月行妇科检查,可发现子宫较术前明显变软、体积逐渐缩小,部分可接近正常大小。彩超检查6个月后可见子宫及病灶的体积有不同程度的缩小。

3 讨论

3.1 子宫腺肌病的介入治疗机理

是通过栓塞子宫动脉造成子宫内的病灶坏死吸收。具体可分为几个方面:

3.1.1 子宫动脉栓塞后,异位的内膜和增生的结缔组织因缺血、缺氧发生坏死,然后逐渐溶解,吸收,使病灶缩小甚至消失。病灶缩小后其释放的可使子宫收缩的刺激性物质如前列腺素等减少,从而痛经症状得以改善。由于病灶缩小使子宫变软,子宫的体积和宫腔的面积相应减少,月经量也相应减少或恢复正常。

3.1.2 异位的内膜发生坏死后,坏死部分闭合,子宫肌层因体积减小而压迫关闭原来的微小通道,正常的子宫内膜失去了进入肌层的通道,从而大大减低了复发的可能性。异位内膜的坏死使局部的雌激素及其受体数量减少,打断了子宫腺肌病蔓延的恶性循环,使复发的可能性减小。

3.1.3 子宫动脉栓塞后,虽然正常的子宫内膜功能层也会出现轻度坏死,但在血管复通或侧枝循环建立后可重新生长并恢复正常功能。而异位的内膜由于缺少基底层的支持,这种坏死是不可逆的,所以当栓赛的血管复通或侧枝循环建立,缺血、缺氧状态改善后,已坏死的病灶不能重新生长。

3.2 介入治疗子宫腺肌病的主要适应症

有典型的临床症状和体征,经超声、CT、MRI等临床诊断明确者;药物治疗无效或副反应大,无法继续进行药物治疗者;有手术顾忌或拒绝手术,要求保留子宫及生育功能者;有盆腔手术史或盆腔粘连,估计手术困难者;体弱或合并严重内科疾病如糖尿病等不能耐受手术者。

3.3 子宫腺肌病介入治疗过程中需要注意的问题

术者要熟练掌握动脉超选择插管技术及熟悉盆腔的血管走行,术中应超选导管至子宫动脉主干远端。子宫动脉从髂内动脉前千发出呈螺旋状扭曲,有时超选插管难度很大,可使用血管路径图功能和左、右前斜位15~30。透视下送导管进入子宫动脉。术中应避开阴部内动脉、膀胱动脉和直肠下动脉等,尽可能减少对正常组织的损伤。如子宫动脉过度迂曲,插管确有困难者可考虑使用微导管。为预防血管因反复操作发生痉挛,术中可推注1%利多卡因3~5ml。栓塞剂选择PVA,为颗粒状永久性末梢栓塞剂,能封闭病灶的血管巢,效果显著,因为要达到病灶血管的完全栓塞,所使用栓塞剂颗粒应较小,我们术中所选用PVA直径为350~550 um。明胶海绵颗粒只能在完成上述栓塞后用于栓塞子宫动脉主干,以减缓血流,单独使用栓塞效果不佳。要从血管末梢开始彻底栓塞双侧子宫动脉,并用平阳霉素16mg与PVA混合后分别缓慢注入双侧子宫动脉,可发挥其祛血管作用,破坏病灶的血管床并抑制血管再生,进一步增强疗效。

3.4 介入子宫腺肌病介入治疗的副反应及术后并发症

术后l~7天可出现栓塞后综合征,表现为发热、腹痛、腹胀、恶心呕吐等。介入子宫腺肌症患者大都对于疼痛过于敏感,由于长期使用镇痛药又使得一般的镇痛措施效果不好,因此介入术中及术后的镇痛措施显得尤为重要,术中栓塞开始前,肌注吗啡10mg,连接自控镇痛药泵,可达到较好的术中及术后镇痛效果,术后口服路盖克片3~4天可以加强镇痛效果。发热可使用消炎痛肛门栓。上述症状持续3~lO天不等。术后部分患者可有一过性月经紊乱,一般经过2~4个月恢复正常。文献报告术后有可能出现子宫性闭经,卵巢性闭经、泌尿系统损伤等,但我们在随访中未发现患者术后出现上述并发症。

介入治疗子宫腺肌病具有刨伤小、痛苦少、症状缓解迅速,不易复发,并发症少等优点,特别是保留了子宫和生育能力。实践证明:子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病的方法不会造成盆腔的长期缺血及子宫供血障碍而影响子宫卵巢的功能,这对于维持患者的内分泌功能及身心健康有着重要作用。它的推广应用为子宫腺肌病的患者开辟了一条有效的治疗途径。

此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!
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