患者病程记录：

姜某，男年龄：60岁，已婚，汉族，陕西商洛地区籍，姜某于9小时前在路上行走时被一一机动车撞倒在地，当即出现意识不清，头部血流不止，无呕吐。遂被肇事方急送入当地医院诊治(具体诊治过程不详)，行颅脑CT示：多发性脑挫裂伤，左侧颞顶枕部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。当地医院给予清创缝合后，为求进一步诊治，随转入我院，门诊以“急性颅脑损伤”收入院。病后意识不清、受伤以来未进食水，大小便未解;3.查体：神志浅昏迷，呼之不应，刺痛肢体逃避。口角未见明显歪斜。

辅助检查：颅脑CT示：右侧颧骨及右侧翼突外侧板骨折，左侧颞顶枕部硬膜下血肿，双侧额叶、左侧颞叶、右侧海马区及右侧小脑半球多发脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。胸部CT示：双肺斑片影，考虑肺挫裂伤，右侧肩胛骨、右侧锁骨、右侧第4-7肋骨骨折。

初步诊断：1.急性特重型颅脑损伤1.1脑挫裂伤(双侧额叶、左侧颞叶、右侧海马区及右侧小脑半球) 1.2硬膜下血肿(左侧颞顶枕部) 1.3蛛网膜下腔出血 1.4颅骨骨折1.5头皮挫裂伤(右顶部及左枕部) 2.双肺挫裂伤3.多发性骨折(右侧锁骨、肩胛骨，右侧4-7肋骨)

诊疗计划：

1.积极完善必要检查，血常规、肝肾功能、电解质等检验，心电图等检查;

2.告病危。3.在严密监护下给予止血、营养支持、神经营养及对症支持治疗，严密观察病情变化，适时复查头部CT。

患者住院后首次查房记录：

王学廉主任医师查房后指示：患者外伤史明确。病情较重，生化检查异常，考虑为外伤后的应激反应所致，因患者有皮肤挫裂伤，可给予抗生素预防感染，根据颅脑 CT示：右侧颧骨及右侧翼突外侧板骨折，左侧颞顶枕部硬膜下血肿，双侧额叶、左侧颞叶、右侧海马区及右侧小脑半球多发脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。多发性脑挫裂伤，出血量不多，环池受压不明显，可暂不予手术治疗，应在严密观察下给与保守治疗，并请相关科室会诊，遵嘱执行，密观生命体征变化。

骨科会诊记录：

今日请骨科医师王国梁会诊后，诊断考虑为：1、右锁骨骨折;2、右肩胛骨骨折;

3、闭合性颅脑损伤。并建议：1、完善胸部正位片及右锁骨正位片，评估骨折移位情况;

2、继续我科治疗。待病情稳定好转后，再请骨科医师评估;3、右上肢固定，平卧位制动

，观察患肢末梢血运;4、不适随诊。经请示常崇旺主治医师，同意采用骨科医师的治疗，已遵照执行。

胸外科会诊记录：

今日请胸外科医师李仁栓会诊后，诊断考虑为：1、胸部闭合性损伤 1.1右肺挫伤

1.2右侧少量胸腔积液。并建议：1、加强呼吸道管理;2、定期复查胸部CT;3、随诊。经请示王学廉主任医师，同意采用胸外科医师的治疗，已遵照执行。

患者查房记录：

王学廉主任医师查房，详细了解病情并阅片后指示：患者脑挫裂伤较重，可给予止血药物继续治疗，患者伤口为污染伤口，给予抗生素防止颅内感染。注意复查头部CT，观察颅内变化情况，积极给予抗炎、排痰治疗，保证呼吸道通畅。遵嘱执行。继观病情变化。

患者出院记录：

住院天数共计19天，王学廉主任医师查房，详细查看病人后指示：患者颅内情况良好，无特殊处置，一月后复查头颅CT即可。患者日前身体营养状况差，转当地医院后加强营养支持及对症支持治疗，增强体质，符合手术条件后再骨科就诊继续手术治疗。遵嘱执行，将出院后注意事项向患者家属详细说明，拟于明日出院。