帕金森病患者入院首次病程记录

薛某，65岁，女性，主因“双侧肢体震颤僵硬9年”，在第四军医大学唐都医院功能神经外科住院治疗，王学廉主任医师为其全程诊治。

病程描述：薛某于9年前无明显诱因出现右上肢颤抖，逐渐扩展至右下肢及左侧肢体，未予治疗。此后病情逐渐发展，5年前出现双侧肢体颤抖，僵硬，行走迟缓，在当地医院诊断为帕金森病，给予美多芭“1/4片，3次/日”，症状控制可，1年前出现流涎，吞咽困难，给予口服“森福罗”1片3/日。目前患者口服“美多芭”1/2 片，4次/日，“森福罗”1/2片3/日，服药效果可维持2小时。今来我院门诊就诊，门诊以“帕金森病”收入院。

初步诊断：1、帕金森病

诊断依据：1、患者老年女性，双侧肢体震颤僵硬9年;2、行走前趋，转弯较困难。双侧肢体震颤明显，肌力V级。双侧肢体肌张力增高，右侧为重，双侧指鼻、轮替动作缓慢。

鉴别诊断：1、特发性震颤，意向性震颤为主，口服“多巴丝肼”无效;2、帕金森综合症：有外伤、中毒、脑梗塞病史，继发性震颤，口服“多巴丝肼”无效。

诊疗计划：1.完善各项术前检查;2、择期行立体定向脑深部电极植入术。

帕金森病患者入院首次高级职称医师查房记录

患者行心电图、心脏B超及胸部x片均未见明显异常，血常规、肝肾功能、凝血功能检查基本正常。美多巴冲击试验改善率为84%。

王学廉主任医师查房，详细了解病史及查体后指示：患者系老年女性，帕金森病史9年，主要临床表现为四肢僵硬，行走困难，口服美多芭有效，药物冲击试验改善率良好，手术指征明确，术前检查无明显手术禁忌，可行立体定向脑深部电极植入术。积极术前准备。遵嘱执行。

帕金森病患者行手术前术者和麻醉医师术前查房记录

患者精神可，休息可，无明确不适。经积极术前准备，各项检查已完善。经过术前讨论，拟行立体定向双侧脑深部电极植入术。麻醉王医师看过患者，已向患者家属讲明麻醉中可能发生的意外及并发症。术者王学廉看过病人，并向患者和家属讲明术中、术后可能发生的医疗意外及并发症，患者家属表示理解。患者及家属同意手术治疗，已在手术同意书和麻醉同意书上签字。手术医嘱已下，监督医嘱执行。

帕金森病患者行脑深部电刺激植入术当日记录

患者今日行立体定向双侧脑深部电刺激植入术，术中情况：麻醉效果基本满意，无正常脏器损伤;术中止血彻底;达到术前预期效果。留置导管名称及数量：未留置导管。术中失血量：约20ml，补血量：无，补液量：750ml。

帕金森病患者术后的康复情况记录

术后第一天，神志稍嗜睡，呼唤睁眼，体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，开始少量进流食，否认头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，痰不多。观察头部敷料干燥，胸前未见皮下肿胀，未见活动性出血及渗出。查体见肌张力较术前有所减低，考虑置入电极时造成的微毁损效应，提示电极位置准确。

王学廉主任医师今日查房：患者术后病情稳定，一般情况尚可。术后需密切观察患者生命体征变化，及时对症处理，加强头部切口消毒换药，避免感染发生。给予神经营养及对症支持治疗。继续口服美多芭控制症状，避免突然停药发应，密切观察病情变化。遵嘱执行。

术后第二天，今日查房，患者一般情况良好，神志清楚，精神状态欠佳。体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/85mmHg。进食少量流质饮食。头部敷料干燥固定，无渗出。今日观察见患者肢体震颤较术前明显减轻。今日换药查看伤口见伤口愈合良好，对合整齐，无红肿渗出。胸前神经刺激器位置无皮下积液。予以常规消毒换药。

王学廉主任医师今日查房：继续予以对症支持及稀释痰液等治疗，继观病情变化。

术后第三天。王学廉主任医师查房，患者一般情况良好，神清语利，精神状态良好，饮食及睡眠良好，体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压 110/70mmHg，未诉特殊不适。头部敷料干燥固定，无渗出。今日换药查看伤口见伤口愈合良好，对合整齐，予以常规消毒换药。

王学廉主任医师查房后指示：患者术后恢复良好，一般情况可，继续予以对症支持治疗，嘱患者加强营养。遵嘱执行，继观病情变化。

帕金森病患者出院时高级职称医师查房记录

患者意识清楚，精神可，食纳夜休可，无腹痛等不适。今日术后第8天，伤口愈合良好，已拆线，I/甲愈合。

王学廉主任医师查房，详细了解病情后指示：患者术后恢复良好，伤口已拆线，可以出院。出院后继续口服美多巴控制症状。自手术之日起1月后来我科开机调控。将出院后注意事项详细告知家属及患者，拟于明日出院。遵嘱执行。

【知识链接】脑深部电刺激术是1987年由法国学者Benabid开创的，能够明显改善帕金森病患者的震颤、僵直等症状。经过逾25年的临床应用，全球已有已超过 100000名帕金森病患者接受了美敦力脑起搏器手术治疗。在过去近十年间，该技术在国内的发展也逐渐成熟;目前全国已完成手术超过6000多例，治疗的安全性和有效性得到公认。脑起搏器已成为帕金森病的首选外科治疗方法。