帕金森病患者入院首次病程记录

杨某，女，65岁，主因“进行性肢体震颤、运动迟缓8年”，在第四军医大学唐都医院功能神经外科住院，王学廉主任医师为其全程诊治。

病程描述：病程8年，主要临床表现为进行性肢体震颤，运动迟缓。既往2003年曾因胆结石行“胆囊切除术”。

初步诊断：帕金森病(Parkin)

诊断依据：1、老年女性，病程8年余，主要临床表现为进行性肢体震颤、运动迟缓;2、入院查体：意识清醒，回答切题，言语较清晰，反应稍迟钝。步态缓慢，步幅小，转向困难。肢体震颤明显。面部表情减少。伸舌居中，可见震颤。双上肢肌张力无明显增高，双下肢肌张力稍高。双上肢及右下肢震颤明显，左下肢轻微难察觉。双侧指鼻、轮替实验慢，右侧明显。左手对指可，右手欠灵活。直立试验阳性;3、口服美多芭治疗有效。

鉴别诊断：1、特发性震颤：多在早年起病，震颤为姿势性或动作性。常影响头部引起点头或摇晃，无肌强直和运动迟缓。约1/3的患者有家族史，饮酒或服用心得安震颤可显著减轻。2、帕金森综合征：有明确病因可寻，如脑外伤、脑卒中、病毒性脑炎、药物、金属及一氧化碳中毒等。1)、药物或中毒性：神经安定剂(酚噻嗪类及丁酰苯类)、利血平、胃复安、a-甲基多巴、锂、氟桂嗪等可导致可逆性帕金森综合征，发生于治疗后或停药后数月;2)、血管性：多发性脑梗塞病史，假性球麻痹、腱反射亢进、病理征和神经影像学检查等可提供证据。3.帕金森叠加综合征：3.1多系统萎缩病变累及基底节、桥脑、橄榄、小脑和自主神经体统，临床上具有帕金森病的锥体外系症状，尚有小脑体统、锥体系统及自主神经系统损害，且对大多数患者对左旋多巴反应不敏感。3.2进行性核上性麻痹：表现步态姿势不稳、平衡障碍、易跌倒、构音障碍、核上性眼肌麻痹、运动迟缓和肌强直，但震颤不明显。常伴有额颞痴呆、假性球麻痹及锥体束征，对左旋多巴治疗反应差。 3.3皮质基底节变性除表现肌强直、运动迟缓、姿势不稳、肌阵挛外，尚可表现为皮质复合感觉消失、一侧肢体失用、失语和痴呆等皮质损害，左旋多巴治疗无效。

诊疗计划：1、积极完善血尿粪常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血系列、血脂等检验;心电图、胸片、头颅CT等检查;美多芭冲击试验;2、如无手术禁忌，拟择期行立体定向手术治疗。

帕金森病患者入院首次高级职称医师查房记录

患者一般情况可。患者病情稳定，精神、食欲正常。查体基本同前。入院后查肝功能示球蛋白19.lg/L，肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶正常，血常规、尿常规、粪常规正常，血脂甘油三酯1.8lmmol/L，空腹血糖6.5lmmol/L。心电图正常，胸片示肺纹理增粗，心膈未见明显异常。头颅CT示左侧基底节腔隙性脑梗塞。美多巴冲击试验改善率86%。

今日王学廉主任医师查房，详细查看过病人，了解病情并查体后指出：结合患者病史及查体所见以及口服美多巴药物有效，符合帕金森病诊断。患者病情典型，目前一般身体条件尚可，配合治疗满意，未见明显认知障碍。帕金森症状对患者日常生活造成明显影响，具有手术治疗适应征。患者及家属已充分了解目前帕金森病治疗的状况，要求手术治疗。将手术治疗的预期效果及可能的风险及并发症等详细告知患者及家属，如患者及家属同意手术，拟于明日在局麻+全麻下行立体定向双侧脑深部电刺激手术治疗，积极备术。遵嘱执行。

帕金森病患者行双侧脑深部电刺激植入术当日记录

患者今日行立体定向双侧脑深部电刺激植入术，术中情况：麻醉效果满意，术程顺利，患者术中配合良好，无正常脏器损伤;术中止血彻底，术中测试效果良好。留置导管名称及数量：未留置导管。术中失血量：约200ml，补血量：无，补液量：1300ml。术后自主呼吸恢复、保留气管插管安返病房。

帕金森病患者术后康复情况记录

术后第1天，患者神志清楚，精神状态可，夜间睡眠欠佳。患者无头痛、头晕、发热等不适。无恶心，无呕吐。今晨开始按术前药物治疗方案服用美多芭等改善帕金森症状。查体：生命体征平稳，晨起体温36.5℃、脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压114/72mmHg。晨起服药后肢体震颤明显改善，可见轻微异动现象。

李楠主治医师今日查房：查体无补充，患者术后病情稳定，目前需密切观察患者生命体征变化，及时对症处理，注意适时切口消毒换药，避免感染发生。继续给予抗炎、止血、营养支持、神经营养及对症支持治疗。密切观察病情变化，适时复查头部CT。继续口服美多巴等缓解帕金森病症状，观察术后症状变化情况。遵嘱执行，继观病情变化。

术后第2天，患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压106/70mmHg。头颈胸部切口敷料干燥固定无渗出。目前进食流质饮食，大小便正常。患者无特殊不适主诉。今晨抽血复查血常规示白细胞及中性粒细胞正常，血红蛋白l00g/L，电解质、肝肾功能正常，空腹血糖6.7mmol/L。今换药查看切口见切口对合整齐，无红肿渗出，常规消毒换药。

李楠主治医师今日查房：患者术后病情平稳，继续从前治疗，继续观察病情。

术后第3天，患者一般情况良好，神清语利，精神状态良好，饮食睡眠可，大小便正常。患者无特殊不适主诉。晨起体温体温36.5℃，脉搏74次/分，呼吸18 次/分，血压107/68mmHg。头部敷料干燥固定无渗出。目前口服美多巴等药物改善帕金森症状，服药后情况与术前一致。今复查头部CT见颅内电极位置准确，术后颅内无异常出血。

王学廉主任医师查房，详细查看病人并阅片后指示：患者术后情况良好，恢复较好，继续给予神经营养等支持治疗。如无特殊不适，患者可逐渐下床活动。遵嘱执行，继观病情变化。

帕金森病患者出院时高级职称医师查房记录

患者一般情况良好，神志清楚，精神状态佳。夜间睡眠良好，饮食良好，体温正常。一般活动良好。患者诉轻微头痛，余无特殊不适。切口愈合良好，对合整齐，无红肿渗出，予以全拆线。

王学廉主任医师后指示切口拆线后可以出院，出院后注意休息，加强营养，适当锻炼，继续口服美多巴等药物改善症状，一月后来科开机。遵嘱执行，将出院后注意事项详细告知患者及家属，予以办理出院。

【知识链接】根据2012年发表的《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》，脑深部电刺激疗法的适应症是：

1、原发性帕金森病;

2、服用复方左旋多巴曾经有良好的疗效;

3、疗效已明显下降或出现严重的运动波动或异动症，影响生活质量;

4、排除痴呆和严重的精神疾病。