帕金森病患者入院首次病程记录

孙某，女，58岁，主因“四肢震颤、僵硬8年”，在第四军医大学唐都医院功能神经外科住院治疗，王学廉主任医师为其诊治。

病程描述：孙某2006年无明显诱因出现左手拇指不自主抖动，静止性，干活不抖，肢体活动尚灵活。2008年出现左手不自主震颤，在地区医院诊断为“帕金森病”，给予安坦1片，2次／日，效果不明显。

2009年出现右手不自主震颤。2010年明显感觉双腿乏力，走路困难，向后退时易摔倒。2012年双手僵硬，活动明显不灵活。2013年9月口服美多芭1/4片，2-3次／日，效果不明显。现患者双上肢震颤，四肢僵硬，活动不灵，双腿乏力，翻身不能，走路、转身困难，小碎步，运动迟缓，言语欠清，夜间流眼泪，无流口水，无吞咽困难及饮水呛咳。

现口服美多芭1/2片，1-2次／日，无明显效果。今为求进一步诊治，门诊以“帕金森病”之诊断收入我科。自发病以来，有抑郁症状，食纳可，睡眠差，每晚睡2-3小时，无便秘，小便正常。

初步诊断：帕金森病

诊断依据：1、中年患者，慢性病程。2、主因“四肢震颤、僵硬8年”入院。3、专科查体：意识清楚。表情僵硬，运动迟缓。行走、转弯及翻身困难，不能翻身，声音欠清。双侧肢体活动不灵活，肌张力增高。双上肢静止性震颤，双下肢无明显静止性震颤。4、帕金森病症状典型，单侧起病，累及对侧。

鉴别诊断：1、多系统萎缩：自主神经功能不全为首发和突出的症状，常见临床表现为：体位性低血压、无汗对热不能耐受、便秘、小便异常、性功能下降等，可合并帕金森样症状体征。2、帕金森综合征：有明确的病冈，如多发性脑梗塞，脑出血，吩噻嗪类药物中毒，锰中毒脑炎后，一氧化碳中毒后等，出现肌强直，运动迟缓，姿势步态异常等，震颤较少见，症状多对称，该患者症状不对称，无明确的病因，不支持帕金森综合征。3、进行性核上性麻痹：表现步态姿势不稳、平衡障碍、易跌倒、构音障碍、核上性眼肌麻痹、运动迟缓和肌强直，但震颤不明显。常伴有额颞痴呆、假性球麻痹及锥体束征，对左旋多巴治疗反应差。

诊疗计划：1、完善血、尿、粪，肝肾功能，生化、凝血系列、心电图、胸片检查。2、手术评估。

帕金森病患者行双侧脑深部电极植入术当日记录 术者王学廉教授

患者今日在局麻加全麻下行立体定向双侧脑深部电极植入术。安放头部定位器顺利。MR下行头部靶点解剖学定位，内囊结构清晰，丘脑底核、红核可见。定位完毕后送入手术室，仰卧位。常规消毒、铺单。局部浸润麻醉，双侧额部距眉间中点10.5cm，中线旁开3.5cm弧形切开头皮。颅骨钻孔，骨缘涂布骨蜡。星状切开硬膜，电灼皮层。

根据术前定位，先于右侧STN核准确置入电极，行体外电刺激以验证疗效，观察及测试患者左侧肢体肌张力降低，活动改善明显，左上肢震颤消失，观察患者出现头晕、肢体麻木及眼球运动异常等不适的刺激阈值满意，无明显不适主诉。固定电极，再次测试同前。将电极导线穿至左侧切口，缝合右侧头部伤口。再于左侧STN核准确置入电极，行体外电刺激以验证疗效，观察及测试患者右侧肢体肌张力降低，活动改善明显，左上肢震颤消失，观察患者出现头晕、肢体麻木及眼球运动异常等不适的刺激阈值满意，无明显不适主诉。

固定电极，再次测试同前。包埋左侧电极导线。卸载立体定向装置。全麻患者满意后，患者取仰卧位，头偏向右侧，背部垫高。再次画线，准备于左右两侧胸前分别植入一脉冲发牛器。常规消毒铺巾，局麻满意后，刀切左耳后头皮至皮下，切口长约5cm，分离皮下肌肉至颅骨表面。双侧锁骨下2.5cm处分别作一横切口长约4.5cm，拟分别将单侧脉冲发生器（国产品驰）植入该处皮下。

打开左侧头部切口，从头部切口经左耳后切口至左右侧锁骨下2.5cm处，建立皮下隧道。分别将导线经皮下隧道与脑深部电极连接，并刚套囊保护接口，双线固定，并与脉冲发生器连接。完毕后体外试验电极各个触点反应良好，缝合切口并包扎。术中出血不多，生命体征平稳，术毕安全返回病房。

王学廉主任医师指示术后予以罗氏芬2g/日预防感染，血凝酶止血，神经营养及营养支持等治疗，密切观察病情变化。遵嘱执行。

帕金森病患者术后康复情况记录

术后第一日，无特殊不适，一般情况尚可，留置导尿，尿液清亮，未排便。心电监测示生命体征平稳，无发热。查体：意识清楚，表情僵硬，运动迟缓，声音欠清。双侧肢体活动不灵活，肌张力增高。双上肢静止性震颤。伤口敷料包扎良好无渗出。

王学廉主任医师查房示：患者病情平稳，继续予以罗氏芬29／日预防感染，血凝酶止血，神经营养及营养支持等治疗，继续口服美多芭3/4片，3次／日，雾化吸入，注意翻身拍背，预防肺部感染，密切观察病情变化。遵嘱执行。

术后第二日，无特殊不适，无明显咳嗽、咳痰，精神、食纳较前有所改善，小便尚可。生命体征平稳，无发热。查体：意识清楚。表情僵硬，运动迟缓。声音欠清。双侧肢体活动不灵活，肌张力增高。双上肢静止性震颤。伤口换药，见皮缘对合良好，无红肿及渗出。

王学廉主任医师查房示：患者病情平稳，继续预防感染，止血，神经营养及营养支持等治疗，继续口服美多芭3/4片，3次／日，观察病情变化。遵嘱执行。

术后第三日，无特殊不适，一般情况可。生命体征平稳，无发热。查体：意识清楚。表情僵硬，运动迟缓。声音欠清。双侧肢体活动不灵活，肌张力增高。双上肢静止性震颤。双侧指鼻、轮替试验较差。双侧巴氏征阴性。

李楠主治医师查房示：患者病情平稳，继续神经营养及营养支持等治疗，继续口服美多芭3/4片，3次／日，观察病情变化。遵嘱执行。

帕金森病患者出院时高级职称医师查房记录

患者无特殊不适，精神、食纳、睡眠可，大小便无异常。生命体征平稳，无发热。查体：意识清楚。表情僵硬，运动迟缓。声音欠清。颅神经无异常。颈无抵抗。四肢肌力V级。双侧肢体活动不灵活，肌张力增高。双上肢静止性震颤。双侧巴氏征阴性。伤口拆线，呈I／甲愈合。

王学廉主任医师查房示：患者病情平稳，恢复良好，可予今日出院，告知出院医嘱。遵嘱执行。

【知识链接】脑深部电刺激术，俗称“脑起搏器”，是通过植入大脑中的电极，发放电脉冲至控制运动的相关神经核团，调控异常的神经电活动，可以明显改善帕金森患者所产生的动作迟缓/动作失调、肌肉僵直及（或）震颤的症状，也可明显降低服用药物所产生的副作用。