特前来第四军医大学唐都医院治疗，功能神经外科王学廉主任医师为其诊治，供脑梗塞患者及其家属参考。

脑梗塞患者入院时的情况记录

患者成某，女，65岁，主因“头痛头晕2天。”于2013-08-27入院。

病程描述：患者于2天前无明显诱因突发头晕、恶心，无言语不清、大小便失禁，遂被家人送入当地诊所诊治，诊断为“中暑”，给予输液后（具体药物名不详），未见明显好转，遂转入当地县医院治疗，行颅脑CT示：脑梗塞，给予活血扩血管治疗后，症状未见明显好转，为求进一步治疗，今来我院门诊就诊，门诊以“脑梗塞”收入院。

辅助检查：颅脑CT示：左侧小脑半球低密度影。

初步诊断：1、脑梗塞2、高血压病3级（高危）3、糖尿病

诊疗计划：1、急查血常规，凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖等检验，心电图等检查；2、给予活血、扩容、预防消化道出血、营养支持、神经营养及解除血管痉挛等对症支持治疗，严密观察病情变化，适时复查头部CT；3、必要时行手术治疗。

脑梗塞患者入院调理第一天

患者意识清楚，精神差，余查体同前。查头颅MRI提示：左侧小脑半球异常信号。血脂：总胆固醇6.74mmol/L，甘油三脂2.58mmol/L.血压126/7lmmHg，呼吸19次／分，心率80次／分。

王学廉主任医师查房，仔细查看病人并阅片后指示：患者脑梗塞明确，中线结构无偏斜。将患者目前病情及下一步处理措施详细告知家属，争取家属的理解与配合治疗。白细胞较高考虑为应激反应，给予活血、扩容、预防消化道出血、营养支持、神经营养及对症支持治疗，患者有高血压和糖尿病病史，严格控制血压、血糖和血脂，严密观察病情变化，适时复查头部CT。遵嘱执行。

脑梗塞患者入院调理第二天

患者意识清楚，精神状态较前明显好转，生命体征平稳，测血糖最高为21.8mmol/L，给予胰岛素皮下注射后降至13.0mmol/L.体温36.7°，血压108/68mmHg。双侧瞳孔等大等圆，对光反应稍灵敏，四肢活动较前明显好转，进食少量稀饭，余未述明显不适。

王学廉主任医师查房后指示：继续给予活血、营养神经等对症支持治疗：需给予定时翻身、叩背、排痰以预防坠积性肺炎及褥疮等并发症，继观生命体征变化。

脑梗塞患者出院时的情况记录

患者病情平稳，神志清，精神可，无其他不适主诉。体温36.7℃，心率70次／分，呼吸18次／分，血压108/76mmHg，血糖9.2mmol/L。查体：四肢肌力V级，肌张力可。

王学廉主任医师查房后指示：患者病情已明显好转，病情已基本平稳，目前情况可以出院，回家后注意控制血糖和高血压。遵嘱执行，向患者及家属详细告知病情及出院后注意事项，于今日办理出院。