腰背部疼痛患者入院首次病程记录

患者张某，53岁，男性，陕西省籍，主因“腰部手术后双下肢疼痛20年余”于2013-08-11入院。

病例特点：1、中年男性，53岁，腰部手术后20余年；2、病程20年，主要临床表现为腰部手术后双侧大腿疼痛，呈剧烈锐痛，难以忍受，疼痛顽固；

初步诊断：1、腰背部手术后下肢顽固性疼痛

诊断依据：1、中年男性，腰椎手术史，术后出现双下肢顽固性疼痛，呈刀割样剧痛，难以忍受，频繁发作，持续不能缓解；2、查体：神志清楚，精神状态良好，头颅五官无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直间接对光反射灵敏。眼球各向运动无异常。面部对称。颈软无抵抗。双上肢感觉、运动无明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射正常引出，肌力、肌张力正常。腰背部可见一长约15cm纵行陈旧性手术切口瘢痕。腰背部、双侧下肢、会阴部及膝关节以下区域感觉痛温觉、触觉明显减退。左侧小腿义肢。双下肢肌肉萎缩，双下肢肌力II级，肌张力无明显增高。右膝反射、跟腱反射未引出，双侧巴氏征未引出；3、腰部MRI提示腰椎术后改变。

鉴别诊断：根据腰部外伤手术史，典型临床表现，诊断明确。

诊疗计划：1、积极完善血常规、尿常规、便常规，肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能等检验，心电图，胸片、腰椎正侧位片等检查等；2、如无手术禁忌，拟择期行脊髓电刺激手术治疗。

术者王学廉主任医师术前查房记录

术前第一天，患者一般情况良好，神志清楚，精神状态良好。饮食睡眠可，查体同前。会阴部、双侧股后部及膝关节以下区域浅感觉减退。患者自述疼痛为臀部、双股后部、胫部，呈刀割样锐痛，疼痛短暂，持续数秒，频繁发作。疼痛起始点位于双侧股后近腘窝处某点，向上下放射。

王学廉主任医师今日查房，详细查看病人并查体后指示：根据腰部外伤手术史及术后顽固性疼痛史，诊断明确。治疗上口服药止痛药物能去的一定程度缓解，但不能持久，且患者出现服药后严重胃肠道反应。具有手术适应症，可考虑行脊髓电刺激手术治疗，缓解疼痛。积极完善各项术前检查及疼痛评估，考虑择期手术。遵嘱执行。

术者王学廉主任医师和麻醉医师术前查房记录

患者精神可，休息可，无明确不适，查体同前。经积极术前准备，各项检查已完善。经过术前讨论，拟行选择性脊神经后根切断术。麻醉医师看过患者，已向患者家属讲明麻醉中能发生的意外及并发症。术者王学廉主治医师看过病人，并向患者家属讲明术中、术后可能发生的医疗意外及并发症，患者家属表示理解。患者家属同意手术治疗，已在手术同意书和麻醉同意书上签字。手术医嘱已下，监督医嘱执行。

脊髓电刺激植入术当日记录 术者：王学廉主任医师

患者今日行脊髓电刺激植入术，手术时间：11:20，回病房时间：13:30。术前诊断：1、腰背部手术后下肢顽固性疼痛。麻醉方法：全麻，术中情况：全麻成功后，患者取俯卧位，以胸12胸11椎体棘突后正中长约l0cm纵行切口线，常规消毒、铺巾，切口皮肤、皮下，沿后正中棘上韧带、棘间韧带依次切开，显露胸12胸11椎体棘突，沿棘突两侧分离暴露部分椎板，后颅窝撑开器撑开，双极电凝止血，咬除胸12胸11部分棘突及其问椎板、黄韧带，形成一左右对称骨窗，暴露硬脊膜外腔，骨蜡止血，将电极板导板自骨窗向上导入至硬脊膜外腔，取出导板，同法置入脊髓电刺激电极板，固定。

取通条外包套管后自切口左侧缘皮下脂肪层向外前下方向穿刺，于左侧腰部后方切长约1.5cm穿出，将通条抽出，将电极板导线沿套管导至切口处导出，取出套管，将电极导线留置皮下隧道内，将左侧腰部切口仝层缝合。冲洗腰部切口，无活动性渗血，清点器械无误后分层缝合切口。无菌敷料覆盖切口。

取右侧卧位，于左下腹部标记长约6cm为切口线，常规消毒、铺巾，沿切口线切开至皮下脂肪层，并向下方向游离脂肪层形成一大小约6cm×5cm皮下囊袋。将左侧腰部切口缝线剪除，将脊神经刺激器延伸导线自左下腹切口经皮下导至左侧腰部切口，并连接电极板导线，缝合左侧腰部切口。将神经刺激器置入左下腹囊袋内。测试电极各节点连接良好后分层缝合左下腹切口，无菌敷料覆盖切口。术毕。

腰背部疼痛患者术后的康复情况记录

术后第一天，神志清楚，精神状态一般。体温36.5℃，脉搏82次／分，呼吸18次／分，血压124/78mmHg。患者诉腰背部手术切口疼痛，双下肢疼痛程度如前。双下肢活动无明异常。腰背部及左侧腹部切口敷料干燥固定，无明显渗出。

王学廉主任医师查房，详细查看病人后指示：患者术后一般情况尚可，切口疼痛属正常现象，肢体活动良好，无特殊不适。继续给予支持治疗，注意卧床休息，平卧或侧卧位。明日可予以试行开机刺激。遵嘱执行，继观病情变化。

术后第二天，神志清楚，体温36.5℃，脉搏82次／分，呼吸18次／分，血压110/80mmHg。患者诉下腹部出现疼痛。双下肢活动无明显异常。今日换药见腰背部及左侧腹部切口敷料干燥固定，常规消毒后无菌敷料包扎。今日开机刺激患者左侧大腿内外侧均出现麻木感，右侧大腿内侧出现麻木感，右侧大腿外侧麻木感未出现。

王学廉主任医师查房后指示：SCS刺激时可产生相应躯体阶段的麻木，从而抑制相应区域的疼痛，起到镇痛效果。今日开机出现麻木感，说明电极放置位置尚可，但需要仔细程控选择最佳刺激位置和参数，可持续开机刺激。注意观察切口愈合情况。遵嘱执行，继观病情变化。

术后第四天，患者一般情况可，神志清，饮食睡眠可。诉双下肢疼痛减轻，电刺激效果与体位活动有关。查体：生命体征平稳，床上自行活动可，切口换药见切口对合好，无红肿，无新鲜渗出。

王学廉主任医师查房后指示：体位变化时电极相对硬脊膜的位置同样会发生变化，一般站立时两者相距较远，需要更强的刺激强度才能达到镇痛作用；而平卧时电极贴近硬脊膜，刺激效果明显，可继续程控并设置不同体位下的刺激模式，观察病情变化，遵嘱执行。

腰背部疼痛患者出院时的情况记录

患者一般情况可，神志清，饮食睡眠可。查体：生命体征平稳，床上自行活动可，切口换药见切口对合好，无红肿，无新鲜渗出，今日切口拆线见切口对合可，常规消毒后，间断拆线，无菌辅料包扎。刺激开启时患者双下肢疼痛明显减轻，已为患者设定不同体位下的刺激参数模式。

王学廉医师查房后指示：切口拆线切口愈合可，明日继续拆线，拆线后可予以明日出院。遵嘱执行。

【术式解读】 第四军医大学唐都医院采用脊髓电刺激顽固性疼痛，特别是脊柱损伤或者手术后的腰背部及下肢疼痛。该镇痛疗法的理论基础是痛觉的“闸门理论”，通过向脊髓发放电刺激而阻滞痛觉纤维向大脑传递疼痛的信号。新型的SCS电极可以覆盖脊髓2-3个节段的范围，可以通过程控对患者疼痛区域和强度进行精确的调整。同时医生还会根据每位患者的需求设置多种的刺激参数，以方便患者根据身体状况及需求进行随时调整。