双相情感障碍患者入院首次病程记录

患者程某，男，47岁，主因“反复抑郁、躁狂发作15年余”于2012-08-17入院。

病例特点：主要临床表现为反复躁狂抑郁发作，间期正常，并出现酒依赖。

初步诊断：双相情感障碍

诊断依据：1、中年男性，47岁；2、病程10余年，为发作性病程，间期正常。躁狂发作时言语多，情绪高涨，活动增多，注意力不集中，有时行为鲁莽；抑郁发作时情绪低落，思维迟缓，活动减少，情趣缺乏，精力减退，睡眠障碍：3、严重程度标准：社会功能受损，给本人造成痛苦；4、排除标准：无明确脑器质性疾病史，排除器质性精障碍，无精神活性物质和非成瘾性物质所致躁狂。

鉴别诊断：1、精神分裂症：精神分裂症青春型与躁狂发作鉴别，精神分裂症为不协调的精神运动性兴奋，躁狂发作是在情绪高涨的基础上出现的协调性精神运动性兴奋。精神分裂症可有抑郁，但以幻觉、妄想及逻辑思维障碍为主要临床表现，与内心体验和环境不协调。2、继发性情感障碍：应有明确脑器质性病变史、躯体疾病史，有药物和精神活性物质使用史，可出现意识、记忆、智能问题。3、人格障碍：人格是一个人一贯的情绪和行为模式，而双相障碍有明显的起病时问，病理性情绪需持续一定时间。

诊疗计划：1、积极完善相关检查及术前准备，完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检验，心电图、胸片、头颅CT等检查。精神心理测评；2、如无手术禁忌，可择期行立体定向手术治疗。

双相情感障碍患者手术当日记录 术者：王学廉主任医师

患者今日行立体定向脑内多靶点毁损术，手术时间：16：45，回病房时间：20：45。术前诊断：双相情感障碍，麻醉方法：全麻，术中情况：麻醉效果满意，无正常脏器损伤，术中止血彻底，达到术前预期效果。未留置导管。术中失血量约100ml，补血量：无，补液量：2000ml

双相情感障碍患者术后的康复情况记录

术后第一天，患者神志清楚，精神状态欠佳。生命体征平稳，体温正常。头部敷料干燥同定，无渗出。患者全麻清醒后出现思维紊乱，言语胡乱，检查治疗基本合作。双手刻板动作明显。

王学廉主任医师查房后指示：患者术后生命体征平稳，出现毁损术后常见短期症状，记忆紊乱，刻板动作等，一般星期左右可恢复。几前治疗上继续给予止血、抗炎、营养支持、神经营养及对症支持治疗。严密观察病情变化，发现问题及时对症处理。遵嘱执行，继观病情变化。

术后第二天，患者一般情况同前，神志清楚，精神状态欠佳。生命体征平稳，今晨体温正常。昨日体温稍高，夜间最高38.0℃，给予对症处理。睡眠可，日前能进食少量流质饮食。查体双侧瞳孔等大等圆，直径约2. 5mm，直间接对光反射灵敏，颈尤抵抗，四肢运动无异常。患者未诉特殊不适，自我感觉尚可。家属诉患者术后言语混乱好转，不自主抓摸动作明显减轻。复查血常规示白细胞18.7l*l09/L，中性粒细胞14.35*109/L，血糖正常，电解质及肝肾功能基本正常。昨日复查头部CT见术后颅内少量积气，无明显异常出血，靶点位置准确清晰。今日换药查看伤口头部切口对台整齐，无红肿渗出，常规消毒换药。

王学廉主任医师查房后指示：患者目前一般情况可，继续给予止血、抗炎、营养支持、神经营养及对症支持治疗，继观病情变化。

术后第三天，患者一般情况同前，神志清楚，精神状态一般，应答切题。查体同前。患者体温仍高，38.5 C左右，发热时精神状态差。仍存在不自主抓摸动作。复查血常规示白细胞16.3l*l09/L，中性粒细胞13.6l*l09/L，与前比较大致相当。头部敷料干燥固定，无渗出。

王学廉主任医师查房后指示：患者体温较高，血常规白细胞及中性粒细胞高，提示炎性反应，更换头孢曲松钠抗炎治疗。继观病情变化。

术后第四天，患者一般情况良好神志清楚，精神状态可。能进食少量流质饮食，但进食后患者呕吐。患者无明显头晕、头痛等不适主诉。体温有时升高，在38.5度左右，经对症处理后能降至37.0度左右。头部敷料干燥无渗出。

王学廉主任医师查房，详细查看病人并阅片后指示：患者术后颅内情况良好，注意抗炎治疗，体温升高时对症处理即可。患者进食后呕吐，今可复查头部CT，观察颅内有无出血等，排除颅内情况所致呕吐。遵嘱执行，继观病情变化。

术后第五天，患者今日下午突然兴奋不安，言语增多，说话不停，言语混乱，行为不受控。

王学廉主任医师查房，详细查看病人，分析病情，今晨复查头部CT颅内情况良好，无明显异常出血。患者立体定向毁损术后，考虑继发精神症状。给予氯丙嗪片、奋乃静片等治疗。但值班药房暂时无药，遂给予盐酸氯丙嗪25mg肌注，丙戊酸钠缓释片0.5g口服治疗。稳定患者情绪，控制精神症状。继观病情变化。

术后第六天，患者神志嗜睡，刺痛睁眼，双瞳直径约2.5mm，直间接对光反射尚灵敏，生命体征平稳，体温37.8℃。患者昨日精神症状发作后一直兴奋，致今晨5点多钟才睡觉。患者意识嗜睡，不似通常睡眠，疑颅内出血，今复查头部CT未见明显颅内出血。不排除抗精神药物所致睡眠加深，但低剂量抗精神病药物不致于出现睡眠加深。今晨复查血常规示白细胞17.44*109/L，中性粒细胞12.23*109/L，较前有所好转。再复查电解质示低钠低氯，血钠116.8mmol/L，血氯78.6mmol/L，血钾正常，肝肾功能摹本正常。

王学廉主任医师查房后指示：患者嗜睡与电解质紊乱极可能相关，甚至精神症状的突然加重也可能与电解质紊乱有关，予以积极静脉补充电解质纠正电解质紊乱，继续观察患者意识变化及监测电解质。

术后第七天，患者一般情况较前好转，意识稍嗜睡，呼唤睁眼，精神状态有所好转。生命体征平稳，体温37.0℃。能进食少量流质饮食，大小便可。今晨抽血复查电解质示血钠120.2mmol/L，血氯88mmol/L，血钾正常，肝肾功能基本正常。

王学廉主任医师查房后指示：患者目前病情平稳，无明显精神症状，继续给予静脉补充电解质，纠正电解质紊乱，另外嘱家属在给患者饮食上注意增加适当食盐。继观病情变化。

术后第八天，患者一般情况良好，神志清楚，精神状态可。生命体征平稳，体温37.0度。一般交流可，理解无异常。饮食可，大小便正常。夜间睡眠欠，有时存在言语混乱等。昨日抽血．复查电解质正常，血常规示白细胞14.27*l09/L，中性粒细胞10*109/L，较前好转，红细胞3.61*109/L，血红蛋白128g/L。

王学廉主任医师查房，详细了解病情并查看病人后指示：患者目前一般情况较前显著好转，继续给予神经营养及对症支持治疗，给予口服丙戊酸钠稳定心境，奥拉西坦促智等对症治疗。患者此前嗜睡、精神差、精神症状等可能为低钠所致，必须注意纠正术后电解质紊乱，维持水电解质平衡。但短期精神症状在立体定向毁损术后较为常见，需要注意排除其他原因如颅内出血、电解质紊乱等。遵嘱执行，继观病情变化。

术后第九天，患者一般情况良好，神清语利，精神状态良好。生命体征平稳，体温正常。饮食睡眠可，大小便正常。一般活动良好。伤口愈合良好，已全拆线。理解交流基本正常。定向力、领悟力可。家属诉患者有时胡说，驴唇不对马嘴，余无特殊。患者目前体温正常，注意复查血常规。

王学廉主任医师查房，详细查看病人了解病情后指示：患者同前一般情况可，有时胡说属立体定向术后常见反应，为短期记忆紊乱所致，一般可自行恢复。也可给予适当增强记忆促智力药物对症治疗。遵嘱执行，继观病情变化。

双相情感障碍患者出院时的情况记录

患者一般情况良好，神清语利，精神状态良好，饮食睡眠可，体温正常，大小便正常，一般活动良好。头部伤口愈合佳。理解交流无异常，无明显思维紊乱。

王学廉主任医师查房，详细查看病人后指示：患者术后恢复良好，同前一般情况良好，术后短期思维紊乱、短期记忆障碍基本消失，可以出院。出院后注意休息。遵嘱执行，将出院后注意事项详细告知患者及家属，予以办理出院。

【术式解读】第四军医大学唐都医院首次提出了“3＋X”全息导航技术治疗难治性精神类疾病。“3＋x”是针对情绪、情感调节中枢－边缘系统而言的，“3”代表三个经典的精神外科手术靶点，即：扣带回、内囊前肢、杏仁核，它们是情绪、情感调节环路中最重要的三个节点，基于亚核团理论、精神病发病机制中的递质调控学说、受体功能亢进学说，以及以往的临床实践，选择性地部分毁损阻断，能有效控制症状；“X”代表根据患者核心症状，再选择其它相应靶点，补充毁损阻断，以达到最佳疗效。至今已有数千名接受“3＋X”全息导航技术治疗精神类疾病的患者，复发率低于5%。