外伤性脑积水的诊断和外科治疗

郑州大学第五附属医院 王新军教授

颅脑损伤后脑积水是重型颅脑损伤昏迷病人重残和高死亡率的重要原因之一，是颅脑外伤后植物生存发生的主要因素。目前诊断和治疗尚无统一标准，脑室-腹腔分流术有效，但对分流手术病例的选择标准也不统一。文献报道，伴有蛛网膜下腔出血者外伤性脑积水可高达10%-34%;颅脑损伤后昏迷持续1周以上者，其继发脑积水的概率可高达90%。其发生率为 0.7%-29%。

病因

确切发病原因仍在探讨中，主要有两个原因参与其形成：一是脑损伤，尤其是脑挫裂伤、脑缺氧和脑水肿等重型颅脑损伤;二是脑室系统内压力增高，CSF的静水压使脑室系统扩大。最常见病因：脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血、脑室内出血、脑内血肿、硬膜下血肿和脑干损伤。

分类和发病机制

外伤性脑积水按发生的时间可分为急性型和慢性型两种。急性脑积水通常是指发生在脑外伤伤后2周内发生的脑积水，最快伤后3天就出现，临床多见。可能的机制是：

1.血块直接阻塞脑脊液循环通路或因蛛网膜绒毛被红细胞阻塞而影响脑脊液吸收。

2.脑水肿、颅内血肿、脑疝 脑膨出或突出亦可压迫脑池和脑表面的蛛网膜下腔 影响脑脊液的循环与吸收。

3.脑室内出血、脑室穿通伤 积血可阻塞室间孔、导水管、第四脑室正中孔，使脑脊液不能回流到蛛网膜下腔。

4.颅脑损伤后，颅内压增高引起上矢状窦压力增高，导致脑脊液吸收减少。

慢性脑积水则多见伤后3周～1年内发生的脑积水。脑挫裂伤往往伴随有硬脑膜下血肿和蛛网膜下腔出血，必须高度警惕继发脑积水的可能。原因可能为蛛网膜下腔出血刺激脑膜，引起无菌性炎症反应形成粘连，阻塞蛛网膜下腔及蛛网膜绒毛而影响脑脊液的吸收与回流，以脑脊液吸收障碍为主，病理切片可见蛛网膜增厚纤维变性室管膜破坏及脑室周围脱髓鞘改变。慢性积水的初期，病人的颅内压是高于正常的，及至脑室扩大到一定程度之后，由于加大了吸收面，才渐使颅内压下降至正常范围，故临床上称之为正常颅压脑积水。但由于脑脊液的静水压已超过脑室壁所能承受的压强，使脑室不断继续扩大，脑萎缩加重而致进行性痴呆。

临床表现

外伤后脑积水因发病急、缓不同 临床表现也有所不同。除原有脑挫裂伤、SAH和颅内血肿等临床表现外，可见：

1. 急性外伤性脑积水：临床表现缺乏特征性，主要表现为进行性颅内压增高征象和意识障碍。脑挫裂伤程度较严重，伤后持久昏迷或曾有一度好转又突然出现意识障碍程度加深伴随有颅高压表现，虽经脱水、排除血肿、减压手术及激素等多方治疗，但意识恢复欠佳，或出现难以解释的神经系统功能障碍加重。

2. 慢性外伤性脑积水：慢性者多表现为正常颅压脑积水，自伤后至出现脑积水症状平均为4.18个月，一般都不及1年。由于脑积水时侧室扩大，额角最容易受到影响，从而导致额叶和旁中央受损，病人主要表现有两种类型：一是伤后持续昏迷数月，即使开颅手术后也无好转。二是主要为精神智力障碍、运动(步态)障碍及尿失禁(NHP三联征)，这种症状持续加重，但在不同个体之间却存在巨大差异。一般无头痛但可出现淡漠、情绪不稳、痴呆、步态不稳 共济失调、下肢僵硬、震颤性麻痹等临床表现，偶尔尚有大、小便失禁、癫痫、情感自制力减退等症状。病情发展较缓慢，症状时有波动。体格检查多数仅有原发颅脑损伤所致的体征。测压时腰穿或脑室内压力大都正常，脑脊液蛋白含量升高。眼底检查亦无视盘水肿现象。

诊断

确切的诊断应该是密切结合临床表现、影像学改变和动态的治疗过程的综合。

凡重型颅脑损伤患者，经过及时合理的处理之后 病情虽已稳定但意识恢复欠佳或有新的神经受损体征出现时，应及时进行影像学检查，确定有无急性脑积水。另外，脑外伤后长时间出现痴呆、行动障碍、尿失禁者，或开颅术后减压窗进行性膨隆，应行CT或MRI检查，若发现脑室系统扩大，腰穿为正常压力 放射性核素脑脊液成像检查，对脑积水诊断亦有重要价值，根据核素在脑室内滞留的时间有助于估计脑积水的严重程度。尤其是颅内压正常而脑室进行性代偿性扩大患者，应高度重视。

外伤性脑积水应重在防：

①原发性脑损伤术中清除血肿或挫裂伤要彻底，彻底止血，术后早期行腰大池引流或反复进行腰椎穿刺，放出血性脑脊液;对于脑室出血者，可行脑室外引流并向脑室内注人尿激酶等纤溶剂，以减少脑积水发生的几率。②严格掌握去大骨瓣减压术的适应证。大骨瓣减压虽可缓冲颅内高压，但其创伤大，术后遗留的骨缺损范围大，增加了脑积水的发生率。③防治颅内感染。重视无菌手术操作，应加强抗感染治疗。④注意观察，尽早确诊，及时治疗。对那些手术后持续昏迷，意识一度好转又昏迷的患者，应首先考虑发生外伤性脑积水

外伤性脑积水的治疗原则：

结合脑积水形成原因、影像学改变及患者有无意识障碍等情况采用个体化治疗方案。对于脑积水总体上说一是减少脑积液分泌或直接解除脑脊液循环通路的梗阻;其二是进行脑脊液分流。方法有：

1.内镜手术：随着脑室镜技术的应用，利用脑室镜经侧脑室行第三脑室造瘘术可以治疗梗阻性脑积水;还可以在脑室镜下利用双极来电凝脉络丛来治疗交通性脑积水，均取得了良好的效果。

2. 脑脊液分流术：无论是颅内高压脑积水还是正常颅压脑积水，脑脊液分流术已经成为治疗外伤性脑积水的主要手段。目前外伤后脑积水应用最广泛的是脑室-腹腔分流术(V-Pshunt)，其次是侧脑室-心房分流术。此术适用于梗阻性脑积水、交通性脑积水及正常颅压脑积水。但后者不宜于分流脑脊液中含有空气、挫碎组织及血凝块和(或)新近施行脑室外引流的病人。

一旦确诊为外伤性脑积水，则脑室一腹腔分流术，是公认的治疗方法，而对有过多次腹部外伤或手术史的患者，脑室一心房分流术是最佳选择。为了防止脉络丛及血凝块堵塞分流管脑室端，术中尽可能把分流管的脑室端放里侧脑室额角，若能在脑室镜指导下，把分流管的脑室端直接放置在非脉络丛区，同时在镜下撕开脑室内粘连，这样分流的效果更好。

分流手术指征：

1.外伤后进行性脑积水(progressive hydrocephalus)。

2.当患者存在外伤后脑积水临床表现和影像学表现是，应当测脑脊液压力。对于外伤后脑积水患者颅内压告知多少应进行分流手术没有统一标准。文献显示：CSF压力小于10mmHg分流无意义;大于20mmHg分流有帮助，介于之间者单凭他难以作出决定。

3.引流20-30mlCSF临床症状有暂时改善者，有分流指征。

4.当腰穿压力正常，若存在正常颅压脑积水的典型征象，可以考虑行分流手术。

5.外伤后虽有脑室扩大，但无神经系统体征，无明显痴呆和步态障碍及伴明显脑萎缩患者，则无手术指征。

手术时机：

有明确手术指征的患者都应尽快进行手术治疗;凡重型颅脑创伤的病人必须高度警惕继发性脑积水的可能，及时复查头颅CT，一经发现急性脑积水应先行脑室外引流或腰穿引流释放脑脊液。一旦脑脊液廓清、蛋白质含量不高、无颅内感染，应早期行分流术。根据压力选择分流管或可调节引流量的分流。

适应症：

1.脑积水合并高颅压者;

2.有特征性NPH临床表现者;

3.脑积水伴随有神经功能缺失不能用局部脑损伤来解释者。

4.外伤后脑积水引起的精神障碍不见好转或逐渐加重者。

禁忌证：

1.高龄或昏迷时间过长，即使分流手术成功，症状也不会有所改善

2.颅内感染未得到控制者

3.存在出血或脑脊液蛋白过高(腰大池和脑室CSF均>0.5g/L)

4.局部皮肤存在感染者

5.严重呼吸、循环疾病者

6.植物生存、去皮之状态、严重负氮平衡重残伴有脑积水患者，行分流手术无助于功能恢复，反而会加速病人的死亡，分流应当慎重!

疗效评定

外伤性脑积水分流术后疗效评定主要依据临床症状改善和影像学改变两方面。文献报道，外伤性脑积水的疗效存在很大差异，目前对于外伤性脑积水的分流术后疗效的评定标准多采用Salmon标准。

Salmon外伤性脑积水分流术疗效评定标准

临床状况 级别

基本恢复正常 3

明显好转(轻残) 2

轻度改善(生活自理) 1

无变化 0

恶化 -1

手术死亡(2个月内) -2

合计 3～-2

外伤性脑积水未来研究的主要方向：

综上所述，绝大多数研究都是病例总结报道、回顾性研究，尤其是国内文献，未见设立对照的、前瞻性的对比性临床研究。

未来研究会集中在 1.重型脑损伤后早期外伤性脑积水的防治的前瞻性研究;颅内压监护下，CSF动力学监测对早期预防的前瞻性对照研究。2.需要进行设计完整的有关手术技术的对照性研究，以便为能制定出一个以临床、影像学和生理学特征的分流术的确切标准提供大量循证学依据。另外，随着脑室镜技术应用，对急、慢性外伤性脑积水应该采取哪一种手术方式也值得进一步研究。