癫痫发病时的样子让很多人记忆犹新，癫痫患者本身的工作和生活也发生了很大的改变。颅内蛛网膜囊肿(intracranial arachnoid cyst，IAC)是脑脊液被包围在蛛网膜所形成的袋状结构内而形成的囊肿，是颅内的一种非肿瘤良性病变，约占颅内占位性病变的0.4%～1.0%，是引起继发性癫痫的重要病因之一，发病率不等[1-4]。单纯的囊肿切除或分流可以达到一定的治疗效果，无法达到控制癫痫发作，严重影响患者的生存质量。本研究始于2002年11月，目前已完成45例蛛网膜囊肿伴发癫痫患者的治疗研究，现将研究结果报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组共45例，其中男34例，女11例，年龄4～68岁，平均年龄20±8.6岁。

1.2 临床表现 全部患者入院前均有癫痫发作史。癫痫发作分类以国内癫痫分类为标准，45例患者中,部分性发作21例(单纯部分性5例，复杂部分性发作12例，继发全面性4例)，全身性发作24例(强直痉挛4例，失神发作10例，失张力1例，痉挛发作9例)。多数患者先于囊肿发现前服用抗癫痫药物治疗，但效果不佳，且发作严重影响患者学习和生活。发病时间5个月～7年，平均27±8个月。

1.3 影像学检查 本组病例均行CT或MRI影像学检查诊断为颅内蛛网膜囊肿，其中左颞部18例，右颞部17例，左额部7例，枕部3例。其中14例囊肿部位的颅骨明显变薄外凸。囊肿体积最小者3cm×3cm×2cm，体积最大者12cm×10cm×8cm。

1.4 神经电生理检查 全部病例术前均行长程脑电监测，提示均有癫痫样放电。其中能够区分出病变所在大致部位者33例，约占73.3%。

1.5 手术方法 完善术前影像学和电生理学检查资料，于手术前日晚停服抗癫痫药物，所有病例均在全麻下行显微手术治疗。在麻醉配合下，用网状电极或条状电极置于脑皮层表面，从囊肿所在位置向外周开始描记皮层脑电图，将有棘波或棘-慢波的电极一一在皮层做好标记，全部监测完毕后，绘制成一脑电异常皮层示意图。部分病例必要时监测深部电极，术中在显微镜下锐性分离囊壁和蛛网膜间隙，尽量保证皮层完整，但在重要功能区，若囊壁和皮层粘连紧密，延脑沟切开囊壁，切除完毕后充分冲洗囊腔，重建脑脊液循环通路，彻底止血。然后再行皮层脑电描记并与切除囊肿前的示意图进行比较后在皮层脑电监测下切除非功能区的癫痫灶。对于功能区的致癫痫灶，应用选择性杏仁、海马切除术，胼胝体切开术，多处软膜下横纤维切断术或癫痫灶低功率热灼术等多种手术方式进行处理。术中多次反复描记脑电图，直到监测结果示癫痫波彻底消失为止。

1.6 术后治疗 术后当日即服用抗癫痫药物，抗癫痫药物常规治疗6个月以上,如果未再出现癫痫发作,可以逐渐减量直至停药。定期常规脑电监测，制定影像学随访计划。

2 结果

2.1 术后病理：切除囊壁均为蛛网膜;在额、颞、枕叶病理中示胶质细胞增生及神经节细胞变性;选择性切除海马、杏仁核病理示海马、杏仁核神经节细胞变性、萎缩或噬节、脱髓鞘变。

2.2 本组患者中，致痫灶位于蛛网膜囊肿内侧面者19例(占42.2%);致痫灶位于蛛网膜囊肿边缘者16例(占35.6%)，位于囊肿远隔部位(>2cm)者8例(占17.8%)，检测不到致痫灶这2例。(占4.4%)。

2.3 随访结果，全部病例均长期随访，随访时间1-6年，平均48±10月。复查CT或MRI结果示，囊肿消失者31例，囊肿明显减小者14例。癫痫疗效据 Engel疗效分级[5]：I级为术后无发作，Ⅱ级为极少发作，Ⅲ级为发作较术前减少75%，Ⅳ级为较术前无明显改善为标准。45例患者中I级21例，Ⅱ级14例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例。

3 讨论

颅内蛛网膜囊肿是颅内常见的一种良性占位病变，是临床上诱发癫痫发作的病因之一。近几十年影像学应用普及使得颅内蛛网膜囊肿的发现率有了显著的提高，颅内蛛网膜囊肿伴发癫痫，癫痫可以是首发症状，也可以是唯一症状。有文献报道[6]，约有5%～9%的IAC没有症状。大量临床实践证明单纯药物治疗对蛛网膜囊肿合并癫痫效果不理想，多数学者都认为需手术治疗。但过去手术多是解决占位问题，对蛛网膜囊肿继发癫痫，从外科治疗的角度，没有给予更多的关注和研究。在本研究中，发现约有64.4﹪的患者癫痫灶与囊肿灶存在着一定的差异性。单纯的囊肿切除仅可以使一部分患者得到满意的手术效果，但有相当一部分患者只有在切除囊肿的同时，并尽可能将其周围的致癫痫灶一并切除才能获得更好的临床效果，保证患者术后的生存质量。对于蛛网膜囊肿引发的癫痫来说，囊肿的直接刺激，局部脑血流减少所致的脑萎缩，组织兴奋性氨基酸水平的改变，及其长期压迫周围的脑皮层以及和周围皮层的关系在某种程度上引起了皮质的形态学和生理学改变，都是构成癫痫灶形成的重要因素，因此，引起癫痫的致痫灶未必全是囊肿本身，应仔细寻找。手术中对癫痫灶的切除和对囊肿的切除同样重要。本组病例病理学检查的结果也显示，蛛网膜囊肿伴发癫痫的患者癫痫的发生，是有其病理学结构改变基础的，这也是病理学检查的重要目的[7]。

颅内颅内蛛网膜囊肿引发癫痫的患者，切除囊肿后应注意脑室系统的重建，保证脑脊液的循环系统的畅通，术中应彻底止血，减少对蛛网膜下腔和脑室系统的刺激，这和普通的神经外科手术原则并无大的区别。但囊肿切除后对致痫灶的精确定位，尤其是囊肿内侧面致痫灶的定位是整个手术的关键所在，因为有相当一部分患者囊肿切除前监测和切除后监测存在相当差异，致痫灶主要存在囊肿内侧面，这也是传统的蛛网膜囊肿手术后癫痫发作反而增加的主要原因。其次术中皮层脑电监测的准确性也是保证手术成功的重要前提，这需要神经外科医生和有经验麻醉师密切配合，才能取得精确的定位和良好的手术效果。从随访资料看， 蛛网膜囊肿伴发癫痫的患者，在开颅切除囊肿的同时，精确定位以明确致痫灶的位置和范围，并采用微侵袭的手术方法将致痫灶予以切除，大大提高了这类患者的生存质量。

总之，蛛网膜囊肿伴发癫痫患者其致痫灶和囊肿本身差异性大，单纯囊肿切除无法达到治疗癫痫的目的，术中皮层脑电监测下行蛛网膜囊肿切除术加致痫灶切除术才是治疗此类疾病的最佳方法。