脓胸是一种古老而又常见的胸部疾病，自从2400年前古希腊hippocrates将胸水和脓胸区分开后，人类对脓胸的认识才拉开了序幕。脓胸在历史上是一个重要疾病，现在仍是人类健康的威胁，具有较高的发病率和死亡率。尽管有现代医学的预防和抗菌药物的有效治疗，脓胸发病率仍在增加。

自从Hippocrates应用开放引流治疗脓胸开创了外科治疗脓胸的先河后，脓胸的外科治疗方法不断涌现，特别是近一个世纪以来外科治疗手段如雨后春笋般迭现。现将脓胸的外科治疗概况综述如下。

一、脓胸的病因

胸膜腔感染来源：1肺炎旁积液(40-60%)其中5-20%形成脓胸。

2胸外科手术后并发症(30%)。3胸部外伤(1.6-4%)。4非手术的食管、膈肌下及恶性胸腔积液个人

胸腔感染细菌变迁：急性脓胸在抗生素问世以前，脓胸多为肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌感染引起。广泛应用抗生素后，革兰氏阴性杆菌如变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌等呈上升趋势。急性脓胸治疗不及时或治疗不当是慢性脓胸形成的主要原因。

二、脓胸的病理

根据病程进展脓胸的病理表现为炎性渗出、纤维脓性渗出和纤维机化3个过程。

三、脓胸的分类

根据脓胸的病程进展可分为3期，分为急性渗出期(Ⅰ期)、亚急性纤维化脓胸(Ⅱ期)和慢性纤维脓肿期(Ⅲ期)。Ⅰ期为急性脓胸， Ⅱ期为亚急性期，Ⅲ期为慢性脓胸。

根据病变累及的范围，分为局限性脓胸(脓液局限在胸腔某一范围，又称包裹性脓胸)和全脓胸(脓液占据整个胸膜腔)。

四、脓胸的外科治疗现状

脓胸的治疗，应根据细菌种类、胸膜腔内积液性质、积液有无分隔、脓腔纤维板的形成及周围组织器官病变情况来选择手术治疗方式，动态观察脓胸变化，评价治疗效果，及时调整各个阶段的手术治疗方案。目前外科治疗脓胸的主要干预措施：引流术、清创术、纤维板剥脱术、胸廓成形术、胸廓造口术等，都是治疗脓胸的传统金字招牌技术。

(一)、脓胸引流术

自从Hippocrates开创了开放引流治疗脓胸的先河后，semmelweis和 lister在hippocrates基础上发明了闭式引流装置及最初的闭式引流术，至19世纪wyman和sowditch进一步完善改进后沿用至今。脓胸引流术适应证：1、脓液多且粘稠不易穿刺引出需胸腔引流。2、食管瘘、支气管胸膜瘘，中毒症状明显。引流方法有肋间引流、肋床引流、开放引流。引流术是脓胸治疗的基石，早期脓胸的首选治疗方法。80%的早期脓胸通过引流及有效的抗生素治疗可以治愈

(二)、脓胸清创术

脓胸清创术是在术中进胸后清除纤维素、脓苔及薄层纤维膜，反复冲洗，使肺充分复张，然后置管引流。该术式适用于全身情况良好，胸腔闭式引流术后脓液排除不畅，脓腔分隔，胸膜表面尚未形成纤维板的患者。脓胸清创术是纤维素化脓期的一种安全、有效、可靠的治疗方法，缩短病程，防止形成慢性脓胸及胸廓畸形。

(三)、脓胸纤维板剥脱术

脓胸纤维板剥脱术是术中剥除壁层及脏层纤维板，使肺从纤维板的束缚中解放出来。该术式适用于肺内无空洞、无活动性病灶及无广泛纤维性变，增厚纤维板无大片钙化，剥脱纤维板后肺组织能复张的慢性脓胸，以及无结核性支气管炎、支气管狭窄、支气管扩张及支气管胸膜瘘的慢性脓胸。脓胸纤维板剥脱术是治疗慢性脓胸最理想的首选方法，目前80%以上的慢性脓胸采用纤维板剥脱术。

(四)、胸廓改形术

胸廓改形术主要用于不适合作胸膜剥脱术或胸膜肺切除术的慢性脓胸(包括结核性脓胸和有支气管胸膜瘘)的患者。手术方法：切除脓腔所在部位肋骨，上下各超过脓腔1根肋骨，前后超过脓腔2-3厘米。脓腔大者分期进行，一期切除2-6肋，二期切除7-10肋，两期手术间隔2-3周。胸廓改形术消灭脓腔确切，但胸廓畸形明显，脊柱侧弯，影响心肺功能。目前临床应用逐年减少。

(五)、胸廓造口术

胸廓造口术适用于开放引流或闭式引流不成功的患者，目的是保持引流通畅和脓腔清洁。也用在伴有或不伴有支气管胸膜瘘的全肺切除术后脓胸。方法：在脓腔底部上方做U形皮瓣，其基底部与第一个未累及的肋骨上缘平行，基底宽10-12厘米，弧形皮瓣长6-7厘米，切除皮瓣下方的肋骨，将皮瓣游离缘转入胸腔并与胸膜缝合。胸廓造口术对高风险及老年患者胸廓造口术是一种简单、安全的治疗方法，并且效果显著。

(六)胸膜肺切除术

胸膜肺切除术适用于慢性脓胸伴有广泛而严重的肺内病变，如空洞、术前反复咳血支气管高度狭窄、支气管扩张、同侧毁损肺患者。方法：于胸膜外剥离脓腔壁层纤维板，再于脓腔边缘切开壁层胸膜进入胸膜腔并由此分离胸膜腔粘连使肺游离，最后处理肺门，使脓胸和病肺一并切除。胸膜肺切除术切除病变彻底，但创伤大、出血多，并发症高，危险性大，在脓胸外科治疗中已很少应用，手术适应证应严格掌握。

五、脓胸的外科治疗进展

(一)、脓胸外科治疗理念的更新：1、强调个体化治疗模式。没有特殊的操作程序去预测结果的成功，因此，个体化治疗被推荐。2、从单一的手术方法到多种手术方法的联合应用。脓胸没有单一的解决方法，最优化的选择是根据患者的具体状况及潜在的持续的脓腔，多种手术方法的联合应用。

(二)、脓胸纤维板剥脱术的手术适应证扩大及手术方法的改进

1、手术适应证扩大 以往对肺部有病灶或肺组织有瘘口的脓胸均采用胸廓成形术或胸膜肺切除术，随着有效抗菌药物的应用，少量的肺部病灶可直接行纤维板剥脱术，边缘病灶可剥脱的同时行病灶切除或瘘口修补，扩大了手术适应证。

2、手术方法的改进

(1)、保留壁层纤维板的纤维板剥脱术 该术式是术中清除脓腔坏死组织，剥除脏层纤维板，壁层纤维板仅作表面坏死组织清除。优点：①手术创伤小，手术时间缩短，术中失血少，病人容易接受;②壁层纤维板较脏层纤维板厚，可作为充填脓腔的良好材料;③剥离面明显减少。

(2)、不切开脓腔的脓胸完整切除术 该术式是术中不切开脓腔，而将脓腔脏、壁层纤维板及其内容物完整切除。优点： ①不切开脓腔，术中不会污染手术野; ②纤维板剥离彻底，胸壁顺应性及肺功能最大程度的恢复; ③脓腔消灭彻底。

(3)、肺松解附加悬吊闭合残腔术 该术式是术中只清除脓腔内容物，不剥脱增厚的纤维板，将脏、壁层纤维板表面全部清除干净，以碘酊涂布后灭滴灵浸泡20-30分钟，并用干纱布擦为粗面，张肺后根据肺膨胀情况以10号丝线悬吊在固有胸壁上，胸腔外结扎，依靠缝线的拉力闭合脓腔，但术中必须检查纤维板内有无病变，将感染源彻底清除。优点： ①不破坏或很少破坏胸壁的解剖结构; ②闭合残腔完全; ③对肺功能影响小;④创伤小，保存劳动力好。

(三)、胸廓改形术手术方法的改进

1、带蒂固有胸壁大块翻转术

该术式是将带蒂固有胸壁大块翻转术是对胸廓改形术的一种改进，根据脓腔的大小和范围，以2-3条肋骨为一组，保持良好血运的情况下，将固有胸壁翻转后钢丝固定。优点：利用肋骨的自然曲度来达到消灭脓腔的目的，保留了肋骨的稳定性和承重力，胸廓畸形小，术后不发生脊柱侧弯和胸壁软化。

2、多根多处分段肋骨切除胸廓成形术 该术式是进入脓腔后，清除坏死组织，剥除脏层纤维板，在脓腔相应部位的每根肋骨的横突旁、中间段、胸骨旁等3处行骨膜内切除2-3厘米长的肋骨，将软化的胸壁加压包扎，消除脓腔。优点：保持了骨性胸廓的相对连续性和稳定性，胸廓变形小。

(四)、介入治疗结合开放手术治疗脓胸支气管胸膜瘘

对于合并支气管胸膜瘘的顽固性脓胸，应用Ⅰ型Ni-Ti支气管支架及输送器封堵较大的支气管胸膜瘘的瘘口，再接着换药，最后行消灭脓腔的成形术或填塞术 。优点：大大提高了慢性脓胸并支气管瘘的治愈率。

(五)、肌瓣移植填塞术 肌瓣移植填塞术应用于慢性脓胸的治疗，注意保持移植肌瓣的血运。常用肌瓣有：1背阔肌占整个胸腔的30-40%。2前锯肌占整个胸腔的10-15%。3胸大肌占整个胸腔的20-30%。4胸小肌占整个胸腔的2%。5腹直肌 占整个胸腔的5-15%。Miller报道手术成功率达95%以上。

(六)、电视胸腔镜技术在脓胸外科治疗中的应用

电视胸腔镜技术在脓胸外科治疗中主要适用于Ⅰ、Ⅱ期脓胸病例和部分Ⅲ期脓胸病例。方法：脓胸清创术及纤维板剥脱术。提倡早期手术，这样，手术难度相对小，部分病例纤维板尚未形成可仅行脓腔清理与改善引流。但对结核性脓胸脓腔大，胸膜腔严重粘连、胸廓变形、肺内有空洞性病变或伴有支气管胸膜瘘等病例仍需行开胸手术，因此。胸腔镜手术不能完全替代开胸手术。

脓胸往往由于病因、致病菌、病程、部位等的不同，临床类型也复杂多样，如何选择合理的术式以取得良好治疗效果，一直是临床上值得探讨解决的问题之一。虽然外科治疗的方法很多，但仍然没有一个被普遍接受的治疗模式及可行的金标准。