腰椎间盘突出症(Lumbar Disk Herniated ,LDH) 是骨科常见疾病,现在各级医院多在开展腰椎间盘髓核摘除术

(Laminotomy-Diskectomy) ,但越来越多的术后并发症及医疗纠纷显示许多临床骨科医生对腰椎间盘突出症的治疗存在认识不足,在手术适应症上放得过宽,以致对许多可以经保守治疗能完全痊愈或缓解的病例盲目开展手术,引起

许多医源性的腰椎间盘术后综合征、医源性腰椎滑脱、椎管狭窄等,对病人的影响较大,现就此问题结合临床心得

并复习文献概述一下腰椎间盘突出症在治疗上可能出现的几个误区,以减少一些可能发生的术后并发症。

1 　对腰椎间盘突出症的发病机理认识不足,诊断轻率,甚至误诊腰椎间盘突出症与腰椎间盘突出是两个不同的概念,腰椎间盘退变是人的正常的生理现象,据文献报道正常有20 % - 30 %腰椎间盘膨出及突出,但发生坐骨神经痛的不足2 %[1 ] ,只有当腰椎间盘突出压迫神经根及脊髓或突出的髓核组织释放多种细胞因子及炎症介质引起较严重的坐骨神经痛、进行性神经功能损伤或马尾神经综合征时才能诊断为腰椎间盘突出症,这点很重要,因为这直接关系到病人的治疗方案,许多医生认为病人有腰腿痛,CT 报告提示腰椎间盘突出或膨出,就断定患者患有腰椎间盘突出症而行腰椎间盘髓核摘除术,以致术后引起脊柱稳定性减退、椎板缺损区大量瘢痕组织形成与硬膜囊、神经根粘连,导致腰腿痛,有的甚至比术前更严重[2 ] ,而早在80 代国外就有学者报告对正常人群CT 普查发现无症状的

椎间盘突出高达30 % ,神经根亦逃逸于狭窄的侧隐窝之外,但无临床症状[3 ] 。因此术前查体及患者的症状是最重要的,其重要性大大超过了各类影像学检查[4 ] ,如果没有明确的坐骨神经痛,直腿抬高试验阴性,无明确的腰神经

根支配区域感觉减退或异常,或虽长期患有腰腿痛而无阳性体征,同时也无进行性下肢肌力减退或肌肉萎缩,而只

有腰痛及CT提示腰椎间盘突出,这类病人诊断为腰椎间盘突出症要慎重。此外应重视腰腿痛的鉴别诊断,尤其对

椎管内肿瘤,其60 %的首发症状为根性腰腿痛,40 %表现为足底麻木、行走乏力的长传导束征,症状酷似腰椎间盘

突出症,结合CT所见相应椎间盘膨出或突出或侧隐窝狭窄极易误诊[5 ] 。另外腰椎间盘突出症引起马尾神经综合

征的患者应与急性脊髓炎相鉴别,这两类病人都有急性下肢瘫痪症状、大小便失禁,如急性脊髓炎患者的CT或MRI

也提示巨大椎间盘突出,如不仔细查体很易误诊,鉴别要点在于下肢瘫痪及感觉障碍平面是否与腰椎间盘突出所

压迫神经节段支配区域相符、血象有无异常、有无发热史等。因此,对腰椎间盘突出症的诊断应慎重,必须做到症

状、体征、CT或MRI 几者相符方可诊断。

2 　认为手术是解决腰椎间盘突出的唯一方法,忽视保守治疗,并认为保守治疗是姑息疗法,手术是迟早的事，这是一种非常有害的认识,国内外的研究及文献资料显示[1 ] ,90 %以上的腰椎间盘突出症患者经牵引、严格卧床休息、硬膜外封闭等正规严格保守治疗后症状多能缓解或完全痊愈,这段保守治疗的时间需控制在2～4 月,除非患者有明确的马尾神经综合征的症状如多根神经受压表现为下肢剧烈坐骨神经痛、鞍区麻木、大小便功能障碍、性功能障碍、双下肢不全瘫等需急诊手术外, 其它病例均需正规保守治疗,这需要医患双方共同配合,绝大多数病人

的症状能得到有效的控制而无须手术。其实保守治疗并不是姑息疗法,国外有资料显示腰椎间盘手术与非手术疗

法10 年远期疗效观察两者之间无显著性差异,而手术有许多并发症,尤其对手术指征掌握不严者。因此不要忽视

非手术疗法的重要的治疗作用,它是腰椎间盘突出症初次发作(除外马尾综合征) 的首选治疗方法。

3 　忽视腰椎不稳与滑脱,而只行腰椎间盘髓核摘除术 腰椎间盘退变过程中可能存在腰椎不稳,有些病人腰背肌功能差,退行性不稳就变得更突出,尤其是中年重体力劳动者更可能引起退行性腰椎滑脱,通常滑脱在 I～II 度,当有腰椎不稳时应加摄腰椎站立位过伸过屈位侧位片,以明确腰椎稳定性,如腰椎位移3mm 以上同时伴有腰椎管继发性狭窄,建议在行腰椎间盘髓核摘除术的同时作植骨内固定,以减少术后进一步加重腰椎不稳进而造成更严重的腰椎滑脱及腰椎管狭窄,对这类病人如单纯行腰椎间盘髓核摘除术,尤其是全椎板切除术而未行固定,全椎板减压之后后柱缺损,加重滑脱[6 ] 。因此术前应仔细阅读X片及CT以了解脊柱的稳定性,这不但对手术方案的选择,而且对术后患者脊柱稳定性的评估、远期疗效的预见均有重要作用。

4 　过分强调术中暴露与减压彻底,忽视脊柱稳定性的保护

现代骨科学越来越强调微创手术,即尽量减少对术区周围组织的干扰及破坏,遵循“解剖结构切除有限化,椎管

减压有限化”的原则。这在腰椎间盘手术中显得尤其重要,以前多采用全椎板切除,大大破坏了脊柱结构的后柱

部分,这类手术后多遗有较重的腰痛并伴腰椎后凸畸形[7 ] ,因此现代国内外均强调对无明显椎管狭窄表现的病

人,尽量行椎板开窗髓核摘除术,尤其尽量不要损伤关节突关节及棘突、棘间韧带,即使对多节段椎间盘突出,也可

行多节段开窗,而最好不要行全椎板或半椎板切除术,开窗术式术后近期及远期疗效远优于全椎板及半椎板切除

术式。Kummer 阐明后方关节突的完整性能很好地对抗腰骶部的剪应力,背部肌肉的收缩能够减小腰骶部的剪应

力,完整的椎间盘在代偿剪应力中起重要作用,这三种对抗剪应力的方式,即椎间盘、关节突、竖脊肌,任何一项或

几项病变均可导致腰椎不稳,严重的将出现腰椎滑脱。[8 ]当然,如为中央型椎间盘突出、腰椎管狭窄时需广泛暴露以达到彻底减压的目的,尤其对老年患者。

5 　认为椎间盘突出均需摘除,而行多节段椎间盘髓核摘除术

许多医生及病人均认为突出的椎间盘就应摘除,如不摘除,术后疗效不佳。其实这是没有必要的,国外有大棕样本显示:只要术前详细查体确定椎间盘突出的受压神经,只将此压迫神经根的椎间盘髓核摘除,术后的疗效与多节段髓核摘除术后疗效无显著差异,因此强调术前仔细查体及询问病人的症状至关重要。国外行多个节段椎间盘髓核摘除术的病例只占所有的椎间盘髓核摘除术的病例总数2 %[9 ] [10 ] 。实验研究表明[11 ] :多节段椎板切除或小关节突切除,会导致生物力学失稳,导致远期腰椎节段活动增加,腰椎滑脱,疤痕组织牵拉、压迫硬脊膜、神经根,纤维束卡压神经根等。腰椎行单个椎间盘髓核摘除可减少对脊柱稳定性的破坏与干扰,术后发生腰椎间盘术后综合征的可能性也大大降低。

6 　过分追求完全摘除椎间盘髓核,而忽视保持残余椎间盘在脊柱稳定性上继续发挥作用

有些医生认为椎间盘突出就应完全将椎间盘摘除,手术后发生椎间盘再突出的可能性就会明显减小。固然,将

突出的椎间盘髓核完整切除并彻底加压冲洗椎间隙、良好的止血等是手术成败与否的关键,但过分用刮匙将椎体的软骨板、正常的椎间盘组织刮除是没必要的。这种手术方式可能引起以下不良后果:11 对脊柱后柱结构的稳定性产生较大影响。21 术中时间过长,增加了椎间隙感染的机会。31 增加了术中及术后出血,增加了术后硬膜外血肿、瘢痕粘连的发生率。41 远期观察可能加快相邻椎间盘的退变。

7 　忽视伤口负压引流

腰椎间盘髓核摘除术需常规引流,可明显减少术后发生感染率[12 ] ,并对防止硬膜外血肿、术后血肿机化瘢痕形

成重新压迫神经有重要作用。引流不畅、出血块压迫马尾神经导致马尾神经综合征[13 ] ,伤口负压引流在术后12 小时开放负压引流,注意无菌操作。当然,对开窗式、椎间盘镜手术者如出血少可酌情考虑是否置引流。

8 　只重视摘除椎间盘髓核,忽视对神经根管及侧隐窝的减压

术前未仔细阅读CT片,忽视侧隐窝是否有狭窄,此类病例如未行侧隐窝的减压,手术后的远期疗效很差,在行侧隐窝减压时应尽量少咬掉小关节突,术中应探查以了解减压情况,如术中咬除小关节突过多应行腰椎间植骨融合内固定以减少术后腰椎失稳而致腰腿痛复发。

我们不能将腰椎间盘髓摘除术视之为一种小手术,术前应严格筛选手术病例、严格手术指征,对没有手术指征的病例不能轻率手术,以免引起不必要的医疗纠纷,术前谈话很重要,尤其对已有明显肌肉萎缩、足下垂及马尾综合征的病例,术前应告知术后恢复可能性较小;术中准确定位,尤其对小关节突内聚的病例,术中应尽量减小对关节突的破坏,术中仔细操作,减少牵拉硬膜囊、神经根;术后重视直腿抬高训练,以利于减压后的神经根在神经根管内轻微滑动,有利于防止神经根的粘连,有利于神经根水肿的消退,同时早期行腰腹肌功能锻炼,以利于脊柱后柱稳定性的恢复与加强,减小术后腰腿痛的发生率,减小术后血肿机化粘连;对有心理疾患或更年期综合征的病人手术方案的选择更应慎重,必要时行椎间植骨融合有利于减少术后并发症。总之,不断增加对腰椎间盘突出症诊断与治疗方法的认识,有利于提高治疗疗效,减少术后并发症,减少医源性损伤及医疗纠纷。