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专家讲解下腔静脉后输尿管的治疗方法

标签:先天性泌尿系畸形 典型病例 | 作者:王铁铮 | 发表时间:2014-07-16 16:24:44

患者,男,25岁,以“间歇性右腰腹部疼痛3个月。”为主诉入院。患者3个月前无明显诱因出现右腰腹部疼痛,呈钝痛,闷胀感,伴尿频尿急,口服消炎药物治疗,效果不明显,为求诊治来我院,门诊行彩超检查提示右肾盂积水伴右输尿管上段扩张,尿常规提示白细胞(高倍镜)102/HPF,门诊以“右肾盂积水”收入院。入院后完善相关检查,行尿培养,予以抗炎输液治疗。完善IVP检查提示右肾盂扩张积水,上段输尿管扩张,平L3下缘水平开始向中线走行,远端输尿管显示不清,继行逆行尿路造影提示右肾盂及上段输尿管重度积水,输尿管向中线移位,梗阻端以上呈“S”形。CT扫描:右侧肾盂积水,输尿管环绕下腔静脉后向内前走行。经治疗组讨论,诊断下腔静脉后输尿管,拟行输尿管切断复位矫正术,并放置D-J管。

讨论:下腔静脉后输尿管是下腔静脉胚胎发育异常所致。胚胎期肾静脉以下的下腔静脉由右侧上主静脉形成,右侧下主静脉在发生过程中应消失,如不消失反而代替了上主静脉则会因其位置偏腹侧,致使右侧输尿管有一段位于其后,然后经下腔静脉与腹主动脉之间绕行至下腔静脉前面,再按正常通路入膀胱。输尿管绕行下腔静脉之后,容易受压致不全梗阻,引起输尿管上段扩张和肾积水,严重者可使患肾功能丧失。临床上分2 型,Ⅰ型为低襻型,Ⅱ型为高襻型。

术前、术后示意图

临床表现:本病发于胚胎时期,多于成年后产生临床症状,常表现为右侧腰部隐痛或胀痛不适,伴有(或不伴)血尿、反复的泌尿系感染, 也可以无任何症状。

诊断方法:以静脉肾盂(尿路)造影及逆行性尿路造影为主要诊断方法,显示输尿管移位,向正中线越过第3、4腰椎,形成“J”或“S”形畸形,肾盂及近侧段输尿管扩张积水。在X线斜位摄片上,正常输尿管与腰椎有一定距离,但下腔静脉后输尿管则紧贴腰椎。此外,超声、CT及MRU(核磁共振泌尿系水成像)对下腔静脉后输尿管也具有一定的诊断意义。

鉴别诊断:1. 右肾肿瘤:较大的右肾肿瘤将输尿管推向腔静脉后,影像学可予以鉴别;2.右输尿管肾盂连接部狭窄(UPJO):各种原因导致的肾盂输尿管连接部的狭窄,输尿管正常走形;3.右输尿管结石:导致肾盂积水,影像学可予以鉴别;4.原发巨输尿管:输尿管正常走行,无畸形改变。

治疗原则:下腔静脉后输尿管的治疗方式应根据临床症状、肾积水程度、患肾功能、是否合并结石、感染以及对侧肾脏功能情况综合判定。1.对于无明显症状的,肾积水不严重的,可定期随诊观察;2.肾盂积水严重的,肾脏无功能,对侧肾功良好的,可切除患肾;3.对于中度肾积水,且肾功良好,但合并血尿、结石、泌尿系感染者,可行手术治疗。手术方式多采用输尿管切断复位矫正术。由于下腔静脉后受压的输尿管段往往有纤维化、狭窄等病变,影响输尿管蠕动,术中常需切除2~3cm, 两断端修剪呈斜面, 无张力下吻合,并留置D-J管。对于下腔静脉后输尿管与下腔静脉粘连严重难以分离者,可以在下腔静脉外侧及前面分别切断输尿管,粘连部分留在原位,将输尿管复位后吻合。此外,近年来,微创泌尿外科在治疗下腔静脉后输尿管上也取得了长足的发展,目前对于此症多采用后腹腔镜输尿管成形术、后腹腔镜输尿管端端吻合术等,具有创伤小、恢复快的特点,已被广大泌尿外科医师所接受。


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王铁铮

主治医师 讲师

铁岭市中心医院

泌尿外科

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