开通冠状动脉完全闭塞性病变导致放射性皮肤损伤一例

王守力 韩雅玲 王斌 孙蕾 李菲

患者男性，58岁，体重80 kg。因“反复发作性胸骨后烧灼感半年”于2007年8月20日入院。有高血压及糖尿病病史。查体无明显阳性体征。心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF T波低平。超声心动图显示心室壁运动无异常，左心事射血分数70%。2007年8月23日行冠状动脉造影示：左回旋支近段完全闭塞，右冠状动脉向左回旋支发出2级侧支循环。同日行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，因导丝未能通过刚塞段而手术失败。x线透视29 rain，曝光38.8 s。2007年10月12日行64层螺旋CT冠状动脉检查，提示闭塞段有微孔道形成。2007年lO月17日经双侧桡动脉行PCI，置入雷帕霉素药物洗脱支架(Firebird)2枚。总透视时间为】18min30 s，曝光3min54s。术后常规服用阿司匹林300 mg，每天1次(4周后减为100mg，每天1次)，氯吡格雷75 mg，每天1次，西洛他唑50一100mg，每天2次(服用6周时因心悸而停用)。2007年lO月22日出院后即出现后背皮肤瘙痒。10月29日(第2 次PCI术后12 d)发现后背部皮肤黑痂，有小水泡。查体：后背部皮肤有10 cm×10 cm近正方形红斑，有黑痂，边界清楚，中间有5个小水泡。经口服维生素c、维生素E、局部无菌敷料包扎以及休息等治疗，皮肤烧灼及疼痛感逐渐减轻。第2次 PCI术后60 d上述症状消失，皮肤永泡愈合(图1a)，90 d皮肤损伤基本愈合(图lb)。临床随访9个月，皮肤损伤部位愈合，但偶有轻度刺痛。但是随访第】3个月时，损伤处皮肤中心发生局部溃疡、化脓(图 lc)。

讨论急性放射性皮肤损伤是指身体局部受到1次或短时间(数日)内多次大剂量(x、Y及B射线等)外照射所引起的急性放射性皮炎及放射性皮肤溃疡。其皮肤损伤分为I o一Ⅳ。。临床表现分为初期反应期，假愈期和临床症状明显期。其中Ⅲ。急性放射性皮肤损伤的初期反应期表现为红斑、烧灼感，假愈期持续1—3周，而临床症状明显期表现为二次红斑、水泡，其参考放射剂量为≥10 Gy。本例患者临床表现符合Ⅲo急性放射性皮肤损伤的诊断标准。结合患者8周内共接受3次放射线照射，尤其是最后一次(2007年lO月17日)透视时间长达118 rain 30 s。因此，我们认为短期内过多接受放射线照射是本例发生的主要原因。患者13个月再发生的皮肤局部溃疡化脓，其原因可能是因为在接受x线照射后，损伤了皮肤深层的真皮组织，导致真皮组织萎缩，纤维化。纤维化、缺乏血管供应的真皮层不能够营养支持退化的表皮而引起迟发性真皮坏死。Suzuki等⋯研究表明，透视时间和总进入皮肤射线剂量相关(r=0.968，P