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拇指恶性黑色素瘤

标签:黑色素瘤 典型病例 | 作者:王强 | 发表时间:2017-05-08 21:26:47

患者,男,50岁。3年多前患者发现左拇指甲板劈裂,并于甲根部伤口内有脓性分泌物溢出,在当地卫生所局部给予换药,效果不佳,创面为愈合,患者位于重视,后发现左拇指甲下及末节指背侧有黑色包块增生(具体大小不详),伴有疼痛感,在当地县医院检查拍片后显示:骨质未见明显异常,入院后行包块切除游离植皮术(具体不详),10个月前,患者发现植皮区再次出现黑色包块,且包块逐渐增生并增大,一直未予检查及治疗,因包块增生较快,出现疼痛,包块破溃触及出血,影响正常生活。为求进一步诊治,遂来我院就诊。入院完善相关辅助检查,体格检查:一般状态良好,无贫血及恶病质,浅表淋巴结无肿大。左手拇指远端肿物呈菜花状,表面灰暗,易出血,大小约4cm×4cm×2cm。甲板被瘤体包裹,指间关节背侧皮肤可见散在黑色点状卫星病灶。X线片示右手拇指远端近似团块状软组织肿物,肿物中心密度增高。胸部X线示:双肺未见明显异常。见图:

采用臂丛神经阻滞麻醉,于掌腕关节序列截指,完整并扩大切除瘤体组织及周围卫星病灶,送病理检查。病理检查结果:左拇指恶性黑色素瘤。术后伤口如期愈合。

讨论:恶性黑素瘤是由皮肤和其他器官黑素细胞产生的肿瘤。皮肤黑素瘤表现为色素性皮损在数月或数年中发生明显改变。虽其发病率低,但其恶性度高,转移发生早,死亡率高,因此早期诊断、早期治疗很重要。恶性黑素瘤大多发生于成人,巨大性先天性色素痣继发癌变的病例多见于儿童。1.皮肤恶性黑素瘤的临床症状,包括出血、瘙痒、压痛、溃疡等,一般来讲,黑素瘤的症状与发病年龄相关,年轻患者一般表现为瘙痒、皮损的颜色变化和界限扩大,老年患者一般表现为皮损出现溃疡,通常提示预后不良。2.皮肤恶性黑素瘤的皮损表现与解剖部位及肿瘤的生长方式相关,即与组织学类型相关,组织学类型又因年龄、型别、种族的不同而有很大差异。不同类型的黑素瘤具有不同的病因和遗传学背景,目前黑素瘤的临床组织学分型采用Clark分型,包括四型:恶性雀斑痣样黑素瘤(LMM);浅表扩散性黑素瘤;肢端雀斑样黑素瘤/黏膜黑素瘤;结节性黑素瘤(NM)。在患恶性黑素瘤的白种人中,约70%SSM。但在所有恶性黑素瘤的亚洲人中,发生于较少日光照射部位的ALM72%诊断要点:1.对于可疑皮损可采用ABCDE标准进行判断。AAsymmey)代表不对称,BBorderirregularity)代表边界不规则,CColorvariegation)代表色彩多样化,DDiameter>6mm)代表直径大于6mmEElevationevolving)代表皮损隆起、进展。如果皮损符合ABCDE标准高度怀疑恶性黑素瘤,需要取活检进行组织病理学检查进一步确诊。但是有些亚型如结节性黑素瘤的皮损不能用ABCDE标准来判断。2.组织病理:黑素细胞异常增生,在表皮内或表皮-真皮界处形成一些细胞巢。这些细胞巢大小不一,并可互相融合。巢内黑素细胞的大小与形状,以及核的形状存在着不同程度的变异。有丝分裂(包括异常的有丝分裂)较良性色素痣更为常见,肿瘤细胞胞质中有色素颗粒。在侵袭性恶性黑素瘤中,肿瘤细胞向真皮或皮下组织浸润生长。免疫组织化学染色:肿瘤细胞S100阳性、HMB45阳性及MelanA阳性。治疗原则:对早期未转移的损害应手术切除,应根据Breslow深度确定切除皮损周边正常皮肤的范围,在治疗早期黑素瘤时,只需移除黑素瘤周围约1厘米的正常组织就能达到良好治疗效果。而对于发病位置深的晚期黑素瘤来说,要进行强度更大的手术治疗。如果是指(趾)恶性黑素瘤,可采用截指(趾)术。应切除受累淋巴结,但预防性淋巴结切除仍有争议。肢体动脉灌注抗有丝分裂药物治疗肢体黑素瘤有一定疗效。对于发生广泛转移者可采用联合化疗和放射治疗。生物化学治疗和分子靶向治疗具有很大的前景。此外,对于已经扩散到身体其他部位的黑素瘤来说,建议患者进行免疫疗法。生物免疫治疗黑色素瘤晚期效果明显。尤其是近年来,随着生物免疫治疗的不断完善,使得生物免疫治疗在黑色素瘤晚期的治疗中发挥了更大的作用,同时由于其安全无毒抗癌的特点占据了更大的优势

追问病史,此病例较典型,老年患者,左拇指黑色瘤体经手术治疗。后复发,瘤体增生,早期诊断不明确,治疗不当,包块增生较快,出现疼痛,包块破溃触及出血,首先要考虑到恶变可能性较大,预后不良。入院后完善相关检查,积极手术切取病变组织送病理检查,病理报告:左拇指黑色素瘤。符合临床表现及诊断,行扩大手术切除瘤体及周围组织,将拇指、第一掌骨及周围部分肌肉组织一并切除,术后伤口如期愈合。随访半年,未见复发。因此,对于临床上一般来讲,黑素瘤的症状与发病年龄相关,年轻患者一般表现为瘙痒、皮损的颜色变化和界限扩大,老年患者一般表现为皮损出现溃疡,通常提示预后不良,因此早期诊断、早期治疗很重要。

参考文献

1王臻,梁戈,傅炳峨,范清宇;手指甲下恶性黑色素瘤八例报告中华手外科杂志;1995年第03期,

2田文,李淳,韦加宁;手部无色素性恶性黑色素瘤二例报告中华手外科杂志;1995年第S1

3黑玉升,杨玉民,胡刚,唐文鸿,王云武,申庆久;手指恶性黑色素瘤并肺转移一例报告中华骨科杂志;1996年第05


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王强

主治医师 教授

西安市红会医院

手外科

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