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髓劳(再障)中医诊疗辑要

标签:再生障碍性贫血 论文精选 | 作者:王茂生 | 发表时间:2012-09-13 18:05:58

髓劳(再障)中医诊疗辑要

王茂生 李君

廊坊市中医院 中国中医血液专病治疗中心 邮编065000

中医髓劳病相当于现代医学再生障碍性贫血,是指一组由物理、化学、生物等因素所导致的骨髓造血功能减低甚或衰竭,周围血全血细胞减少,临床以感染、出血、贫血为主要表现的临床综合征。依起病缓急临床上分为急髓劳和慢髓劳。急髓劳具有起病急、进展快、症状重的特点,相当于现代医学重型再生障碍性贫血。慢髓劳起病缓慢,症状较轻,相当于现代医学慢性再生障碍性贫血。近年来,中医药治疗髓劳的疗效优势不断得到论证,理论体系不断充实。我院应用中医药治疗急、慢髓劳40余年,取得了良好的临床疗效,兹将本院髓劳中医诊疗要点作如下总结。

一 慢髓劳

1 病因病机——肾虚为本,脾肾两亏为主

《灵枢》载:“人始生,先成精,精成而脑髓生,骨为干,……血气乃行”。可知,血气之形,成始于精,而“肾藏精,生髓”,故“精血同源”。脾胃为后天之本,肾精有藏必赖于后天水谷精微的不断充养。后天脾之化源亏乏,血不得赖气化生则血亏,先天肾水阴亏则精不足,骨髓枯竭、精不化血、脾肾不得相协,肾阴亏则阴不敛阳,相火妄动,热从内生,热入阴血,迫血妄行而血从外溢或瘀血留滞,病久阴损及阳或阳损及阴,引起肾阴肾阳俱损,出现气血亏虚,阴阳失调。故认为慢髓劳病程长,病久不复,以肾虚为本,脾肾虚损为主【1】。

2 从肾论治,遵凉、平、温、热独特用药规律

在本院专科主持完成的国家“七五”重点科技项目中,将慢髓劳辨为肾阴虚型、肾阳虚型、肾阴阳俱虚型施治,分为初、中、后、末4期,遵循凉、平、温、热独特用药规律,约 86%的患者符合这种治疗规律,为中医药治疗慢髓劳提供了可靠的临床依据[1]。

2.1 初期——以凉为主

慢髓劳之初,伴随造血功能减退和全血细胞减少而出现代偿性功能亢进的不同程度的阴虚表现,肾不藏精,精不化血,阴虚血少而呈现五心烦热、夜出盗汗、虚烦不眠、口干舌燥、齿龈渗血、舌质淡干少津、脉弦细数。治疗上应以滋阴补肾、填精益髓为主,佐以凉血止血。这一阶段证候不稳定,用药以凉为主,忌用大剂温补,反致虚不受补。

2.2 中期——以平为期

经滋补肾阴施治后,阴虚火旺证候渐除,病人病情相对稳定,阴虚证已不明显,或不典型的阴虚症状与阳虚症状交替出现或同时存在。治疗上应该把滋补肾阴与温补肾阳方药同时兼顾。本阶段用药以滋阴济阳之平补药物为主,过凉则伤阳,过温则伤阴,体会这一阶段为时不长,病人较快就会转为病情稳定,脉证相符的肾阳虚证型。

2.3 后期——以温为贵

后期之肾阳虚证及或素以阳虚为主,病变之初就属肾阳虚者,治疗上就应予以温补肾阳,填精益髓,促进阳生阴长化生精血,用药以温补肾阳为主,但仍应注意阴阳互根互用,于阴中求阳、阳中求阴,阳生阴长为要。故用药多温而不燥,补而不峻。

2.4 末期——以热为要

末期阴阳渐趋平衡,但尚未达“阴平阳秘”,阴、阳虚损症状多不明显,舌、脉象接近正常,往往难于辨证,造血恢复多出现一个停滞平台期,粒红两系多已正常或接近正常,血小板虽上升但多难于完全恢复。本期用药应重用辛热药物,选择附子、肉桂等峻补肾阳为要。

3 治疗特色——标本兼顾,序贯治疗

我院总结多年临床经验,并结合相关实验研究,以自拟参芪仙补系列方剂(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号方)序贯治疗慢髓劳,取得良好疗效[2]。方中以人参、黄芪、仙鹤草、补骨脂四药为基本构架,为不可轻易之药。

人参、黄芪共为君,重用人参以大补元气,温肾阳、固肾气,补先天而防气血进一步耗散;重用黄芪以大补中气,温脾阳、益脾气,以生化气血。二者相须为用,先天、后天同补,正所谓“有形之阴难于速生,无形之阳所当急固”。 仙鹤草一药兼具凉、散、敛、清等作用,为臣药。本方用之重在凉血、散瘀、收敛、清热而针对髓劳病之出血为治,同时,配伍参、芪以益气敛血,以防气随血脱。补骨脂重在温补脾肾、补骨生髓,直指髓劳病之骨髓造血衰竭之病灶,为佐助药,助参、芪益气填精生髓。诸药合用,共奏补肾益精填髓之功。

人参,功能大补元气,补脾益肺,生津止渴,安神益智。《神农本草经》云:“补五脏、安精神……”“久服轻身延年”。《本草纲目》言其能“治男妇一切虚症”。因其温燥,临床应用中多根据具体辩证特点而选择不同种类之参,阴虚内热者多用西洋参,气阴两虚者多选用太子参、党参,阴阳两虚或阳虚者多选人参,末期峻补可选红参或野山参。

黄芪,生用益气固表、利水消肿、托毒生肌,炙用补气升阳,能治内伤劳倦、气虚血脱及一切气衰血虚之证。《本草纲目》曰其“为补药之长”。《本草真言》言其 “…为补气诸药之最”。《别录》言其“补丈夫虚损,五劳羸瘦”。此外,《药性论》言其“内补,主虚喘,肾衰…”;《本草备要》言其“炙用补中益气,温三焦,壮脾胃”;《本草汇言》言其有“补肺健脾”之功;《汤液本草》更称其 “是上中下内外三焦之药”。可见,黄芪一药兼具“虚则补之”“劳者温之”“损者益之”“形不足者温之以气”之功,其补虚之功为历代医家推崇。

仙鹤草,长于收敛止血,兼有活血化瘀之功,广泛用于各种出血证。《滇南本草》云“治妇人月经或前或后,赤白带下,……”。《百草镜》曰其“下气活血”。《生草药性备要》记载本品“理跌打伤、止血、散疮毒”。朱良春老先生认为本品味苦辛而涩,涩能止血,辛则能行,是止中能行,兼善活血之功[3]。本药能行,能止,止血而不留瘀,瘀血去则新血生。

补骨脂,又名破故纸,功能温肾助阳。《本草纲目》:“按白飞霞《方外奇方》云,‘破故纸收敛神明,能使心胞之火与命门之火相通,故元阳坚固,骨髓充实,涩以治脱也’”。《本草经疏》云其“能暖水脏;阴中生阳,壮火益土之要药也”。

3.1 肾阴虚组方规律

“阳虚易治,阴虚难调”,肾阴虚型组方应兼顾阴虚、精亏及内火(热)之耗散,故以滋肾阴、敛肾精、清虚火而坚肾阴为要,临床中常以三组对药相须为用。

女贞子、旱莲草:两药合用名二至丸,均入肝、肾经,相须为用,互相促进,有交通季节,顺应阴阳之妙用。功能补肝肾,强筋骨,清虚热,凉血止血,疗失眠。本方用之以滋补肾阴,壮水之主。

知母、黄柏:知母苦、甘,寒,归肺、胃、肾经;泻火之中长于清润。黄柏苦,寒,归肾、膀胱、大肠经;功能清热燥湿,泻火解毒,除骨蒸清虚热。《景岳全书·本草正》载:“古书言知母佐黄柏滋阴降火,有金水相生之义。盖谓黄柏能制膀胱,命门阴中之火,知母能消肺金,制肾水化源之火,是即所谓滋阴也,古洁古、东垣皆以为滋阴降火之要药”。两者相须为用,重在滋阴降火,清肾经虚热,以防肾阴耗散。

龙骨、牡蛎:龙骨甘涩,平;入心、肝、肾、大肠经;功能镇静安神,敛汗固精,止血涩肠,生肌敛疮。牡蛎咸,微寒;归肝、胆、肾经;有平肝潜阳,益阴之功。龙骨得地阴而长,牡蛎得水液而生,二者皆有养阴之功。两者相须为用功能滋阴潜阳,镇静安神,益阴固精,止血止带。本方二者相须为用重在收敛固涩,以敛肾阴,固肾精。

灵活运用,随症加减:肾阴虚较重者加枸杞、山萸肉滋补肝肾之阴;津伤口干苔燥或舌红无苔者加沙参、麦冬、天冬以滋养阴液;阴虚内热见手足心热、潮热、盗汗者加青蒿、地骨皮以清虚热;骨蒸痨热者加鳖甲、龟板以入阴搜邪;高热、出血血色鲜红者加紫草、茜草、羚羊粉、生地以清热凉血止血;出血夹瘀者活血止血加三七粉。

3.2 肾阴阳两虚组方规律

重在阴阳双补,注重阴中求阳,正所谓“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升,而泉源不竭,”缓慢酌加黄精、菟丝子、仙灵脾、何首乌等平补之品,不用或少用附子、肉桂、干姜等燥热药物,并酌减寒凉滋腻之药。

3.3 肾阳虚组方规律

后期、末期逐渐由平补过渡到温补或峻补,酌加附子、肉桂、干姜、鹿角胶、鹿茸等,但应注重阴中求阳,避免温燥伤阴,耗伤气阴之弊。“久病必瘀”,在补肾填精基础上联合活血化瘀治疗,重点选择三七、丹参、鸡血藤、当归等药物改善骨髓造血微循环,联合升阳发表作用的葛根促进造血细胞由骨髓象外周血释放,以温补、活血、升阳为治则可进一步提高疗效。

4 临证备要

4.1 注重血肉有情之品。阿胶、龟板胶、鹿角胶、紫河车等可以补助人的精、气、神三宝,填补人体之下元,达到调整阴阳、补益冲任之目的,各期均应按其滋阴、济阳之偏性酌情选用。

4.2 注重顾护脾胃。髓劳患者先天之肾精亏耗,后天之气血亏虚,脾胃化源不足,本易伴食少,纳差等症,且滋补药物多寒凉滋腻,更易妨碍脾胃运化,故临床应时刻注重顾护脾胃,酌加健脾胃、促运化、醒脾化湿之药。纳差者加焦三仙、鸡内金等;苔腻便溏者温脾祛湿加白术、茯苓、陈皮等;纳食不香或口淡无味者加藿香、佩兰等以醒脾。

二 急髓劳

1 病因病机——髓枯精亏为本,温、热、毒邪为标

急髓劳乃造血之源肾精枯竭,髓枯精竭血少加之外感温、热、毒邪而发病,短期之内血虚之象进行性加剧。邪毒内蕴,交阻髓道,耗损肾精,伤及肾气,髓不生血,精不化气,无以化生血液,进一步加重血虚;邪毒燔灼,灼伤营阴,深陷血分,伤精耗髓,下及肝肾,可出现反复高热、出血、贫血表现,类似温病热入营血之重症,概括为“急劳髓枯温热”。

2 急髓劳组方规律——清热解毒为主,凉血止血为辅

根据急髓劳病因病机,结合临床经验,我院于国内首倡清热凉血解毒治则,拟定凉血解毒汤治疗本病,可有效减低死亡,缩短病程,减轻感染、出血等并发症[4、5]。针对急劳髓枯的病本选用《卫生宝鉴》补肾泻火的三才封髓丹;针对标证的上焦外感温热多半齿鼻衄血投《济生方》的苍耳子散;温热之邪内陷营血,取《千金要方》的犀角地黄汤,三方合用,合理化裁,组成清热解毒,凉血止血的凉血解毒汤,其基本药物组成为羚羊角粉、丹皮、赤芍、生熟地、天门冬、茜草、黄芩、贯众、苍耳子、辛夷、生龙牡、三七粉、黄柏、甘草等。

灵活运用,随证加减:外感表症,邪在卫表加金银花、连翘等;邪在气分加生石膏、知母等;热入营血给予紫雪散、安宫牛黄丸;实热出血可选自拟大黄止血方(大黄、代赭石、甘草等)、仙鹤草、白茅根、侧柏叶等,上消化道出血所致呕血、黑便者予以口服自拟的四味止血散(蒲黄炭、白及粉、阿胶珠、汉三七,各等份以藕粉调服,10g/次,日3次。)。

3 临证备要

3.1 凉中兼散。叶天士云:“入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血”。急髓劳多见热盛动血,治疗以清热凉血为要,但注意用药以凉但切勿过于苦寒,因苦能燥而伤阴,寒能清更易冰伏其邪。用药注意凉中兼散,多用水牛角、羚羊角等。

3.2 证变法亦变。急髓劳治疗过程中,随证调整肾之阴阳是治疗成功的关键。急髓劳并非千篇一律皆是“急劳髓枯温热型”,部分急髓劳生病之初,就诊较早,素有阳虚体质,虽病变程度尚轻,仅有血象、骨髓象的典型表现,开始就呈现一派“急劳髓枯虚寒”之象,治疗上亦应施温补肾阳、填精益髓的参芪仙补汤。部分急髓劳清热凉血解毒治疗后热退血止亦可出现典型慢髓劳之初、中、后、末期之表现,亦应按凉、平、温、热之规律用药治疗。

总之,髓劳中医治疗必须坚持辨证论治的原则,区分急髓劳和慢髓劳的不同特点,急髓劳按“急劳髓枯温热”辨治,慢髓劳按“肾虚为本”辨治,辨证分型应客观与微观相结合,在调整肾之阴阳的基础上,做到标本同治,不断探讨其规律,以实现理论上的创新与疗效上的进一步提高。

[参考文献]

[1]梁冰.治疗再生障碍性贫血的思路[J].中医杂志,1995,12:749-751。

[2]邸海侠,霍艳芃,杨淑莲,等.中医辨证治疗再生障碍性贫血236例中医症候分析[J].河北中医,2012,34(3):356-357

[3]朱建华.朱良春用药经验集[M].长沙:湖南科学技术出版社.1986:

[4]章明霞,徐文江,杨淑莲,等.羚黄凉血颗粒配合西药治疗重型再生障碍性贫血药效观察 [J].陕西中医,2012,33(4):446-447

[5] 杨淑莲,王茂生,张文艺。凉血解毒汤配合西药对再生障碍性贫血生存质量的影响[J].《河北中医》2009(31)3:397-398


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