钝针刀辨位松解并运动康复治疗腰椎间盘突出症

术后综合征的临床研究

王立新 梁筱华 张晓伟△李培德侯华

(山东省安丘市中医院安丘 262100 )

【摘要】目的比较钝针刀辨位松解运动康复组与电针组治疗腰椎间盘突出症术后综合的临床疗效差异,并对其发病机理进行探讨.方法:选择腰椎间盘突出症术后综合患者80例，随机分为钝针刀辨位松解运动康复组、电针组各40例，在中药熏蒸的基础上，分别采用钝针刀辨位松解并结合运动康复治疗和单纯电针治疗。观察治疗前后各时间点VAS、JOA评分变化，评定治疗前后临床疗效及一年远期疗效。结果：钝针刀辨位松解运动康复组在治疗前后VAS、JOA评分变化方面明显优于电针组，且钝针刀辨位松解运动康复组在远期疗效方面明显优于电针组。结论：钝针刀辨位松解并运动康复综合治疗腰椎间盘突出症术后综合征安全可行、疗效确切，且远期疗效显著。

关键词：钝针刀;辨位松解;运动康复;腰椎间盘突出症术后综合征

Postoperative syndrome in treating lumbar disc herniation with acupotome resolution lysis combined with rehabilitation exercise therapy

(Wang Li-xin, Liangxiaohua,Zhang Xiao-wei, LI Pei-de, Hou Hua)

Chinese Medicine Hospital of Shandong Anqiu ,Anqiu ,262100

[Abstract]: -ive To compare the clinical efficacy differences of acupotome resolution lysis exercise group and electro-acupuncture group in treating lumbar disc herniation, and to explore its pathogenesis. Methods A total of 80 cases with lumbar disc herniation were randomized into acupotome resolution lysis exercise group and electro-acupuncture group,40 in each group. -d on the mechanism of the traditional Chinese medicine fumigation steamed, using acupotome resolution lysis combined with rehabilitation exercise therapy and acupuncture therapy respectively. Observe the VAS, JOA score change of the time point in before and after treatment, Evaluate the clinical efficacy and one year long-term curative effect before and after treatment. Results The VAS, JOA score changes of acupotome resolution lysis exercise group were significantly better than the acupuncture group, and in the long-term curative effect was the same. Conclusion The comprehensive syndrome in treating lumbar disc herniation by acupotome resolution lysis combined with rehabilitation exercise therapy is safe and feasible.Its long term curative effect also was significant.

[Keywords]Acupotome;Resolution Lysis;Exercise Rehabilitation; Postoperative Syndrome of Lumbar Intervertebral Disc Herniation.

腰椎间盘突出症术后综合征(failed back surgery syndrome FBSS)是指腰椎间盘突出症经手术解除对神经根的压迫后，遗留不同程度的腰腿痛、下肢相应神经支配区的酸胀、麻木及皮肤感觉、肌力恢复不佳或反复发作等一系列临床表现[1]。是腰背部外科手术后常见的一组症状，10%-40%的腰椎手术病例会发生FBSS[2].该病发病率高，保守治疗是腰椎间盘突出症术后综合征的首选治疗方法。本研究采用随机对照方法，观察钝针刀辩位松解联合运动康复训练对该病的临床疗效，为临床治疗提供依据。

1临床资料：

80例腰椎间盘突出症术后综合征患者来自我院针推康复科住院病人，按就诊先后顺序随机双盲法分为观察组(钝针刀松解运动康复组)和对照组(电针组)各40例。观察组男 21 例，女 19 例;年龄 30-65 岁，平均(45.53±8.86)岁;接受治疗时间术后 2 月-3 年，平均(1.52±0.83)年;L4-5椎间盘突出 15 例，L5/S1突出 15 例，L4-5并L5/S1节段突出者10 例;臀腿酸痛 11 例，下肢麻木 10 例，肌力减弱 10 例，间歇性跛行26例，四者均有 11 例;对照组男 25 例，女 15 例;年龄 35-62 岁，平均( 43.76±9.48 )岁;接受治疗术后时间 1 月-2.5 年，平均(1.46±0.75)年;L4-5椎间盘突出 13 例，L5/S1突出 16 例，L4-5并L5/S1节段突出者 11 例;臀腿酸痛 9 例，下肢麻木 12 例，肌力减弱 9 例，间歇性跛行23例，四者均有 10 例。两组患者性别、年龄、病程、突出节段、病情严重程度等方面比较，差异均无显著性意义(p >0.05)，具有可比性.

1.1诊断标准参考 1994 年国家中医药管理局发布《中医病证诊断疗效标准》【3】中相关标准拟定：①有腰椎间盘突出症手术治疗病史;②目前腰痛或腰腿痛症状仍存，有神经根受压感觉运动障碍，表现为患肢酸胀、麻木、疼痛、肌力减弱。③结合腰椎 X 线片，复发后 CT或MRI 等复查确诊。

1.2纳入标准①符合上述诊断，且对治疗合作者;②此次治疗前未经过特殊治疗，且无再次手术指征;③年龄30-65岁;④术后 1 月-3 年内残留腰痛或腰腿酸痛，患肢酸胀、麻木、肌力减弱者。

1.3排除标准①椎间隙感染或术中损伤神经根者;②合并有骨性腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、严重腰椎不稳，重度骨质疏松症、腰骶部骨关节病的骨折、结核、肿瘤等疾患患者;③合并有严重的心、脑、肝、肾疾病患者及孕妇;④治疗部位皮肤有损伤、出血、脓肿等不适宜电针、针刀及中药熏洗治疗者;⑤精神疾病患者;⑥中途退出治疗者。⑦血压、血糖控制未达“较好”标准者。⑧由试验者判断的临床、实验室检查或内分泌异常而不宜进行有创性治疗者。⑨对小针刀治疗有恐惧心理，或既往对利多卡因有过敏或高敏反应史者。⑩由试验者判断之患者及家属依从性差者。

2治疗方法

2.1观察组：(钝针刀运动康复组)

常规治疗：中药熏蒸：河南翔宇医疗器械有限公司生产的中药熏蒸床，中药：生川乌生草乌细辛防风荆芥桃仁红花当归川芎伸筋草透骨草海桐皮艾叶等水煎取汁熏蒸，每日一次，10天一疗程。

钝针刀松解：

器械：北京华夏针刀医疗器械厂生产的汉章牌Ⅰ型三号针刀，把刃磨成圆钝形状，高压消毒备用。

小针刀操作规范

①体位: 病人取俯卧位，俯卧困难者可取侧卧位。

②辩位定点: 根据《宣蜇人软组织外科学》[4]椎管内外软组织损害引起腰腿痛的三种试验：脊柱侧弯试验、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验(胸部腹部垫枕试验)、胫神经弹拨试验结合相应的症状、神经定位和CT或MR检查，可以辨别出引起腰腿痛的责任位置：椎管内型、椎管外型和椎管内外型。

椎管内型：相应责任椎间的侧隐窝，由于腰椎术后部分椎板摘除，侧隐窝的定位要以等比例责任椎间为中心腰椎正位片为依据，旁开正中线0.5-1cm左右。

椎管外型：相应责任神经的椎间外口横突尖梨状肌臀中肌阔筋膜张肌压痛点等

椎管内外型：相应责任椎间的侧隐窝及责任神经的椎间外口及各压痛点

③钝针刀松解治疗

常规碘伏消毒铺无菌洞巾。0.5%利多卡因局部皮下浸润麻醉。

椎管内口(侧隐窝)松解,选择三号消毒汉章钝针刀，快速刺入皮下，针尾稍往内倾斜，缓慢进针，逐渐达小关节内侧缘，针尾稍向外斜，沿小关节内侧缘慢慢进针，出现落空感即到达侧隐窝，再缓缓进针，上下左右轻轻摆动，以出现下肢放射感为佳。

椎管外口松解：选择三号消毒汉章钝针刀，快速刺入皮下，针尾稍往外倾斜，缓慢进针，逐渐达关节突关节，针尾稍向内斜，抵小关节外侧缘慢慢进针落空感，稍向外针尾缓缓进针0.5-1cm,轻轻向内通透2-3下，以出现下肢放电感最好。

臀中肌梨状肌及其他压痛点的松解按针刀四部进程操作。

出针后立即加拔罐，10分钟后起罐，消毒针孔，神灯照射15分钟，创可贴覆盖。10天一次，连续2次。

运动康复：针刀松解后第二天开始腰腹肌的康复训练，专业治疗师指导下，①腹肌等长收缩：仰卧位，上身向前抬起用力，不引起脊柱动作，下肢微屈以不引起腹肌发力，每次持续30S,10次为一组，每日2组。‚腰背肌等长收缩训练：仰卧位，上身用力压床，只是腰部用力，不引起脊柱动作。每次持续30S,10次为一组，每日2组。ƒ被动直腿抬高练习：仰卧位，用无弹性的带子套在足上，用上肢力量在腿伸直的情况下尽量抬高。保持最大高度，抖动牵引15S,5次为一组，每日2组。促进局部血液循环，预防神经根粘连。⑷仰卧位空中蹬自行车练习。20圈为一组，每日2组。⑸腹肌仰卧举腿：仰卧位，双腿并拢，保持腰部不离床面的情况下直抬双腿，尽量保持一段时间。15次为一组，每日2组。⑹“飞燕”练习训练腰背肌力量，10次为一组，每日2组。⑺屈腿仰卧起，仰卧位臀部不离床面，双腿屈髋屈膝，双手平举，上身抬起肩部离床。每次20S,10次为一组，每日2组。⑻坐位转体，双手平举，用腰的力量左右转动身体。每次10S,20次为一组，每日2组。⑼仰卧抱膝腰椎屈曲练习，尽量使臀部抬离床面，亦可单腿练习。每次20S,5次为一组，每日2组。逐渐增加腰屈的活动度。以上运动康复训练，每日2次，持续三周。

2.2 对照组：在中药熏蒸的基础上，采用电针治疗，取穴:取相应L2～L5的夹脊穴肾俞大肠俞,腿痛者取患侧环跳、秩边、委中、阳陵泉、昆仑及阿是穴等。操作:取2～4寸一次性毫针针刺上述穴位,然后捻转提插,得气后接G6805电针仪,可于腰部、臀部及大腿、小腿各接一组电极,选用疏密波,强度以有较明显酸胀感且患者耐受为度,留针30 min,每日1次。10 天为1个疗程，中间休息3天，观察治疗2个疗程。

3疗程及观察指标：

3.1 观察方法

将符合标准的80例住院病人，按随机双盲法分别纳入观察组及对照组，两组入组前均停用任何药物。在中药熏蒸的基础上，对照组电针治疗每日1次，10次为一疗程，休息3天进行下疗程，治疗两个疗程。钝针刀辩位松解10天一次，每次治疗时根据病情的变化辩位松解，共治疗两次。针刀治疗后第二天开始运动康复治疗。分别观察登记治疗前、一个疗程后、两个疗程后、1年后治疗评分变化及疗效。治疗过程中观察、记录疗效及不良反应，并评价疼痛及症候缓解程度。

3.2观察指标

疼痛视觉模拟评分法(VAS)[5]：在白纸上画一条长10cm的直线，两端分别标上“无痛”和“最严重的疼痛”。病人根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点做一记号，以表示疼痛的程度，从起点至记号处的距离就是疼痛的量。

日本骨科学会(JOA)腰痛评估表[6]：(JOA)腰痛评估问卷中包主观症状、临床体征、日常活动受限等3部分内容，总分29，积分指数越低表示日常生活影响越大，功能障碍越明显。

疗效评定标准 根据改良的 Macnab 疗效标准[7]评定：优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活;良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作和生活没影响;可：症状减轻，活动受限，影响正常的工作和生活;差：治疗前后没差别，甚至加重。

4治疗结果

4.1 两组患者治疗前后VAS评分比较(见表1)

由表1可见，两组患者治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义(p>0.05)，具有可比性。经过治疗一个疗程、两个疗程、一年后3个时间点的组内比较，两组都具有统计学意义(p<0.05)，提示两种治疗方法均有疗效，且疗效逐渐提高。组间比较各时间点均具有统计学意义(p<0.05)，提示观察组的疗效明显优于对照组。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较(x±s,分)，

组别 n 治疗前 一个疗程治疗后 两个疗程 治疗后 一年后随访

观察组 40 5.46±0.87 2.84±0.661)4) 1.84±0.641)2)4) 0.45±0.411)3)4)

对照组 40 5.26±0.75 3.26±0.651) 2.21±0.511)2) 1.24±0.521)3)

注：与同组治疗前比较,1)P<0.05;与一个疗程治疗后比较，2)p<0.05;与两个疗程治疗后比较，3)p<0.05;与对照组比较，4)p<0.05。

4.2 两组患者治疗前后JOA评分比较(见表2)

由表2可见，两组患者治疗前JOA评分比较，差异无统计学意义(p>0.05)，具有可比性。经过治疗一个疗程治疗、两个疗程治疗和一年后3个时间点的组内比较，两组都具有统计学意义(p<0.05)，提示两种治疗方法均有疗效，疗效逐渐提高。组间比较各时间点均具有统计学意义(p<0.05)，提示观察组的疗效明显优于对照组。

表2 两组患者治疗前后JOA评分比较(x±s,分)

组别 n 治疗前 一个疗程治疗后 两个疗程治疗后 一年后随访

观察组 40 13.7±2.1 23.3±2.41) 25.8±1.61)2) 28.1±1.01)2)3)4)

对照组 40 13.4±2.4 18.4±1.71) 20.7 ±1.91)2) 21.5±1.61)2)3)

注：与同组治疗前比较,1)P<0.05;与一个疗程治疗后比较，2)p<0.05;与两个疗程治疗后比较，3)p<0.05;与对照组比较，4)p<0.05。

4.3 临床疗效

对照组和观察组治疗优良率分别为77.5﹪(31/40)和55﹪(22/40), 对两组的频数进行检验，其差异具有统计学意义(p<0.01)。

表3两组患者临床疗效比较(例数)

组别 n 优 良 可 差 优良率

观察组 40 18 13 8 1 77.5﹪

对照组 40 8 14 11 7 55.﹪

注：与对照组比较，p<0.01;

5讨论

腰椎间盘突出症术后综合征，其广义上泛指在椎板切除或腰椎间盘摘除术后，患者仍有腰部、臀部或下肢顽固性疼痛或其他不适症状。狭义上仅指多次手术后，临床症状反复发作。FBSS的原因非常复杂，诸如术前并发症的漏诊、手术定位或技术失误、术后继发性椎间盘突出或继发性腰椎管狭窄、自身免疫性炎性反应、硬膜外瘢痕形成等。其中术后自身免疫性炎症和硬膜外瘢痕形成，被认为是引起FBSS的常见的重要原因。任何脊柱手术都有可能改变力在脊柱各个结构之间的传导和分布。脊柱稳定性问题也同时受到了人们的高度关注。在三关节复合体理论中，椎体后方的两个小关节和前方的椎间关节( 即椎间盘) 构成三关节复合体, 当其受累时能通过连锁反应影响脊柱的稳定性【8】。椎板切除术、脊柱减压术都不可避免的要破坏小关节的完整性，因而有导致不稳和疼痛的可能。另一方面，疼痛也可能来源于椎间盘切除术后，椎间盘或髓核受损或切除术后, 导致椎间盘高度变小, 椎间隙变窄, 从而导致腰椎前部结构应力下降, 后部结构应力上升, 腰椎承载后出现异常活动和不对称活动, 脊柱的生物力学随之紊乱【9】。有报告【10】称腰椎失稳者占FBSS 的23.3%。 近年来，越来越多的学者报告采用非手术方法治疗腰突症和FBSS获得满意疗效。因此，医者应严格掌握手术适应症，采用保守疗法，寻求非手术治疗腰突症，除腰突症发生马尾综合征外，只有当保守治疗无效时才考虑手术治疗，以避免或减少FBSS的发生。国内多位研究者[11][12]报道电针是治疗FBSS有效方法，但对术后粘连引起的腰腿痛起效慢、远期疗效差.唐汉武等研究指出电针治疗腰椎间盘突出症术后综合征可以明显改善患侧肢体的神经电生理,是治疗该病的有效方法之一;同时众多研究者【13】【14】【15】证实早期规范的康复训练对腰椎术后残余症状和反复发作有较好的疗效。

腰椎间盘突出症术后综合征属祖国医学“腰腿痛”“顽痹”范畴，病因主要责之于风寒湿瘀闭阻经络，术后椎骨及其附属组织受损，血溢脉外，离经之血阻滞气机，瘀阻经脉，经气不利，不通则痛;气血不能荣养四末故下肢麻木不适，不荣则痛。

腰椎术后解剖结构发生变化，侧隐窝的定位相对模糊困难，本研究针对FBSS发病机制粘连和瘢痕，根据宣蜇人教授椎管内外腰腿痛的鉴别诊断，结合CT片、临床症状辨明责任椎间、部位，有的放矢，通过腰椎正侧位片准确定位椎间孔内外口的位置，特别是等比例腰椎正位片具有非常重要的临床意义。钝针刀松解术是将传统针刀0.8mm的刃变为园钝的头，即达到松解的目的，又不损伤正常组织，且不需要在C臂或CT的引导，减少了医患射线照射。在多年针刀临床经验的基础上，根据针刀手下的感觉进行松解通透，一旦出现下肢放射痛麻感，即完成脊神经触及松解术，立即出针，并拔罐。松解术后拔罐，即起到减压作用又压迫止血。本研究无一例血肿发生。腰背部肌肉力学失衡是FBSS反复发生的重要，运动康复疗法应用于下腰痛的治疗越来越得到了人们的重视。腰背肌训练为主治疗下腰痛已被大量的临床证明是有一定疗效【16】【17】【18】【19】。但由于其伸展运动是由上肢支撑完成，所以其对背伸肌群强化作用效果甚微，而其大量的下腰痛存在着腹肌萎缩问题。本设计充分考虑腰肌、腹肌平衡的重要性，腰背肌是抗重力的主要肌群，起作用时维持身体的直立姿势和使腰椎伸展、增加腰椎生理前凸，而腹肌则为腰背肌的拮抗剂，主要是使腰椎屈曲与减少腰椎的生理前凸;只有腹肌和腰背肌保持适当的平衡，才能维持良好的姿势和保持腰椎的稳定。从研究结果看，腰腹肌康复训练对FBSS远期疗效有重要临床意义。组内比较治疗后各时间点VSA评分和