手法针刀中药熏蒸综合治疗腰骶部慢性骨筋膜室综合征的临床研究

王立新 张宝娟 张晓伟 苑汝萍 李培德

(安丘市中医院，山东安丘262100)

【摘要】目的：比较手法针刀组与针刀组治疗腰骶部慢性骨筋膜室综合征的临床疗效差异,并对其发病机理进行探讨.方法:随机选择腰骶部慢性骨筋膜室综合征患者80例，随机分为手法针刀组、针刀组各40例，在中药熏蒸的基础上，分别采用手法正脊加针刀松解治疗和单纯针刀松解治疗。观察治疗前后VAS、ODI评分变化，评定治疗前后临床疗效及一年后复发情况。结果：手法加针刀组和单纯的针刀松解都对腰骶部慢性骨筋膜室综合征有较好的治疗效果，两组治疗两疗程前后统计学意义明显，P<0.01，且手法加针刀组明显优于单纯针刀松解组，P<0.01;两组两个疗程治疗后治疗效果有统计学意义，P<0.05。一年后随访治疗效果有显著统计学意义，P<0.01。说名手法针刀组远期疗效优于单纯针刀松解组。一年后随访疗愈显率比较两者差异明显，手法针刀组复发率明显低于单纯针刀组。 结论：手法针刀综合治疗慢性腰骶部骨筋膜室综合征疗效确切，愈后不易复发。证明了腰骶椎错位是腰骶部慢性骨筋膜室综合征发病的重要原因。

关键词：腰骶部慢性骨筋膜室综合征;手法;针刀;腰骶椎错位;生物力学平衡

[Abstract] -ive To compare the clinical effect difference between technique needle knife group and simple needle knife group with the same disease that is chronic lumbosacral compartment syndrome, and its pathogenesis is discussed. Methods 80 cases with chronic lumbosacral compartment syndrome were randomly divided into two groups with 40 cases each, in which on the basis of traditional Chinese medicine fumigation, one group was treated by tactics ridge plus needle knife, the other is only with simple needle knife treatment. By VAS, ODI scores changes before and after treatment, the clinical effects and recurrence after one year were assessed. Results The therapy effect of technique knife needle group was superior than that of simple needle knife set not only with VAS and ODI score change, but also in the short-term and long-term efficacy. the recurrence rate of technique needle knife group was significantly lower than that of the simple needle knife.

Conclusion Comprehensive treatment of chronic lumbosacral compartment syndrome by technique needle knife has better effect and lower recurrence rate, which proved that lumbosacral dislocation is an important reason for chronic lumbosacral compartment syndrome.

Key Words: Lumbosacral Compartment Syndrome; Technique; Needle Knife; Lumbosacral Dislocation; Biomechanical Balance

下腰痛是困扰人类健康十分常见的疾病之一。目前有85%左右的下腰痛患者的病因未明，只被笼统地归类为非特异性下腰痛【1】,患者因而无法得到针对性的治疗。腰骶部慢性骨筋膜室综合征是下腰痛的主要原因之一，反复发作是其主要特点。本研究在中药熏蒸的基础上，采用手法正脊加针刀松解收到了较好的效果，为进一步研究相关问题,做如下资料分析及讨论。

1临床资料

1.1一般资料

80例患者来源于2011年5月-2012年5月安丘市中医院针推康复科门诊、住院病人和安丘市兴安街道社区卫生中心针灸科门诊病人，选择符合纳入标准的病人按就诊先后顺序随机单盲法分为手法针刀组和针刀组各40例。各组患者一般资料经统计学处理，无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 各组腰骶部慢性骨筋膜室综合征患者一般资料比较

组别

例数

性别(例)

年 龄(岁)

病 程(年)

男 女

最小最大平均(X±S)

最短 最长 平均(X±S)

手法针刀组40 11 29 26 65 47±11.5 4 10 8±1.8

针刀组 40 12 28 32 58 48±12.7 6 11 9±1.9

1.2诊断标准

参考孙传兴《临床疾病者临床诊断依据治愈标准》[2]和白跃宏等.“慢性骨筋膜室综合征所致慢性腰痛的诊断与治疗”【3】制定诊断标准:

反复的广泛性腰痛，久坐久站、长时间行走、长时间固定体位卧床及长时间弯腰后腰痛加重;查体可发现沿竖脊肌压痛(+)、肌紧张(+)肿胀(+)。部分病人可有向臀部及大腿的放散痛，无下肢神经根刺激反应性损害体征;腰部X线片、CT以及MRI检查未发现神经根受压迫征象。

1.3疼痛的严重程度分级标准。根据目测类比定级法(VAS)分值划分疼痛的严重程度标准是;1-3分为轻度疼痛;4-6分为中度疼痛;7-10分为重度疼痛。

1.4纳入标准。符合上述腰骶部慢性骨筋膜室综合征的诊断标准;治疗前两周没有服用任何中西药物;年龄在25—60岁之间;受试者知情并签署知情同意书。

1.5排除标准。在上述标准中排除以下情况：精神病患者及表达不清者;妊娠及哺乳期妇女;并发严重的心肝肾肺脑等重要脏器疾病及高血压、心脏病患者;腰骶部结核、肿瘤患者;风湿、类风湿、强直性脊柱炎患者。

1.6病例的终止、脱落、剔除标准。 研究中出现严重不良反应，不宜继续参加研究者;受试者中途提出退出者;不符合纳入标准而被误入的病例;未按规定治疗或资料不全等影响疗效评价和安全性判断者;受试者依从性差,疗程自行退出者,或使用本方案禁止使用的治疗方法、治疗药物、或中途更换治疗方法、药物者;受试者不合作、不服从治疗，经临床医师反复解释无效者。

2治疗方法

2.1手法针刀组

2.1.1手法整椎：在放松手法的基础上根据患者腰椎正、侧、斜及功能位片结合腰部触诊选择不同的整脊手法：拉压法、斜扳法、旋转法、后提腿法等。纠正腰骶部小关节错位，回复生物力学平衡。

2.1.2针刀松解：

器械：选用北京华夏针刀医疗器械厂生产的汉章牌Ⅰ型四号一次性针刀。

定点：棘突、棘间韧带、关节突关节、椎板、横突尖、深筋膜浅筋膜及腰部明显压痛点，每次取5--10个治疗点，并用记号笔做标记。

体位：俯卧位，腹部垫枕，以患者感觉舒适放松为度。

针刀操作：选用汉章牌I型4号针刀，在选取的治疗点部位手术区皮肤常规0.5%碘伏消毒，铺无菌巾，抽取0.5%利多卡因在各治疗点处退出式注射，每个治疗点注射2ml。在骨面上进针刀时，针刀体与皮肤垂直，刀口线与脊柱纵轴平行，按针刀四步进针规程进针刀，针刀体经皮肤、皮下组织直达骨面，先行纵疏横剥3刀，再调转刀口线90°，在骨面上铲剥3刀，范围不超过0.5cm。在肌肉上进针刀时，针刀体与皮肤垂直，刀口线与脊椎纵轴平行，按针刀四步进针规程进针刀，经皮肤、皮下组织达浅深筋膜，行提插切割5-8刀，再纵疏横剥3刀，浅深筋膜交界处针刀，小针刀刀口线和人体纵轴平行，垂直刺入，遇坚韧软组织切开松解，出针后拔罐10分钟，神灯照射20分钟,创可贴外敷。10天治疗一次。保持手术区干燥清洁，治疗过程中避免腰部负重。

选择在腰、骶神经后外支出筋膜点处进刀。以3-5把针刀在所测的腰神经后外支及骶神经后支出筋膜点处分别刺入腰骶部骨筋膜室内减压，使刀口线与肌纤维走向垂直横切数刀;而后保持原刀口线，使针刀顺肌纤维走向上下松扩浅层胸腰筋膜，以扩大筋膜孔，减低室内压，并有效解除筋膜脂肪疝对腰、骶神经后外支以及血管的压迫。

由于本术式进刀和操作部位正在腰、骶神经后外支的出筋膜点，因此要求进刀操作时把握刀口线的方向与神经、血管走向一致，即勿使刀口线垂直于神经、血管，以免切伤腰骶神经后外支。

2.1.3中药熏蒸治疗：针刀治疗后第三天开始熏蒸治疗.

治则：温经散寒活血通络

方药：生川乌生草乌荆芥防风当归川芎红花细辛灵仙桂枝海桐皮伸筋草透骨草生乳香生没药艾叶 甘草芒硝冰片。上药共细末水煎取汁电脑熏蒸床熏蒸40分钟 ,每日一次,7天一疗程.

治疗期间避免弯腰用力.疼痛减轻可逐渐进行腰部功能锻炼.

2.2针刀组：同观察组针刀松解、中药熏蒸治疗。

10天一疗程，两组患者经过2个疗程治疗后进行近期疗效分析比较，1年后随访远期疗效。

3疗效观察

3.1.疗效评价标准

根据《临床疾病诊断依据治愈好钻准》评定疗效。临床治愈：治疗后自觉疼痛消失，脊椎活动度恢复正常，局部无压痛，恢复正常生活和工作，VAS评分≤1分;显效：治疗后疼痛明显缓解，经休息即可恢复，不影响工作和生活，1分3分;无效：无效或症状持续加重。

3.2评价指标

3.2.1疼痛视觉模拟评分(VAS)：在白纸上画一条长10cm的直线，两端分别标上“无痛”和“最严重的疼痛”。病人根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点做一记。号，以表示疼痛的程度，从起点至记号处的距离就是疼痛的量。

3.2.2腰部功能障碍指数评分(ODI)[4]：问卷中包含疼痛、提物、坐、行走等10部分内容，每部分6小项，积分指数0-5，每部分积分最高5分，10个部分合计最大积分指数为50，积分指数越高表示日常生活影响越大，功能障碍越明显。

3.3统计学处理

所有临床资料数据由SPSS16.0软件建立编辑与统计分析。临床综合疗效采用秩和检验，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组内采用配对t检验，组间比较采用方差检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

3.4治疗结果

3.4.1两组患者评分比较

表2 两组腰骶部慢性骨筋膜室综合征患者治疗前后VAS评分比较

组别 例数 治疗前 治疗后 t p

手法针刀组 40 6.7±1.6 2.1±1.7 24.201 <.000

针刀组 40 6.4±1.7 3.5±1.9 9.859 <.000

两组患者治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性;两组患者治疗后VAS评分明显降低(P﹤0.01)，组间比较手法针刀组VAS评分降低更明显(P﹤0.01)。

表3 两组腰骶部慢性骨筋膜室综合征患者治疗前后腰部ODI评分比较

组别 例数 治疗前 治疗后 t p

手法针刀组 40 38.7±2.6 17.1±2.7 31.370 <.000

针刀组 40 38.4±2.9 25.3±2.9 23.581 <.000

两组患者治疗前ODI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性;两组患者治疗后ODI评分明显降低(P﹤0.01)，组间比较手法针刀组ODI评分降低更明显(P﹤0.01)。

3.4.2 两种治疗方法的综合效果分析

表4两组腰骶部慢性骨筋膜室综合征患者临床疗效2个疗程后比较

组别 n 治愈 显效 有效 无效 总有效率

手法针刀组 40 12 24 4 0 100%

针刀组 40 8 20 10 2 95 %

Pearson 卡方=5.735 df=3 p<0.05

将两组治疗2个疗程后治愈率和总有效率进行X2检验，X2 ==5.735 治疗效果有统计学意义(P<0.05),手法针刀组近期疗效好于针刀组。

，

表5 一年后随访两组腰骶部慢性骨筋膜室综合征患者临床疗效比较

组别 n 治愈 显效 有效 无效 总有效率

手法针刀组 40 10 25 4 1 97.5%

针刀组 40 0 16 20 4 90%

Pearson 卡方=24.442 df=3 P<.000

将两组治疗1年后随访治愈率和总有效率进行X2检验，X2=24.442治疗效果有显著统计学意义(P<0.01),手法针刀组远期疗效明显好于针刀组。

表6两组腰骶部慢性骨筋膜室综合征患者近远期临床愈显率比较

组别 n 2疗程愈显率 1年后愈显率

手法针刀组 40 36(90%) 35(87.5%)

针刀组 40 28(70%) 16(40%)

从以上两表可以看出手法针刀组治疗近远期愈显率明显高于单纯真刀治疗组，1年后手法针刀组愈显率由90%变成了87.5%，而针刀组由70%变成了40%，手法针刀组复发率明显降低。

4 讨论

下腰痛是困扰人类健康十分常见的疾病之一。目前有85%左右的下腰痛患者的病因未明，只被笼统地归类为非特异性下腰痛患者因而无法得到针对性的治疗。1981 年Peck[5]首先报道腰骶部慢性骨筋膜室综合征可能是下腰痛的主要原因之一,以后又有学者对此病从解剖、生理学方面进行了研究。主要涉及电镜下筋膜的病理改变、缺唁性坏死的肌纤维能否转归，受卡压的神经血管如何恢复其功能等方面。国内动物实验临床对照研究[6]，验证了Peck等人的假说，并证明了骨筋膜间隔切开减压术是治疗该疾病的有效方法。骨筋膜间隔切开减压术治疗急性骨筋膜间隔综合征的治疗效果是肯定的主要手段，但对其手术指征的争议还很多，有待进一步深入探讨。对于腰骶部慢性骨筋膜室综合征的治疗，近年来国内赵鸿升等[7]采用微创针刀治疗该病取得了一定的治疗效果，近期疗效满意，且克服了切开减压的副作用。但反复发作仍是困扰临床的难题。

目前对慢性骨筋膜间隔综合征的组织学研究，主要集中在肌纤维的病理特征，而对疾病转归起关键作用的毛细血管和神经末梢，对其的相关研究还不多。究竟毛细血管的病变是因还是果?神经末梢对疼痛和肌紧张的产生起什么样的作用?尚需深入探讨。间隔内压的异常增高是慢性骨筋膜综合征的特征，也是导致一系列病理生理变化的基础。但对间隔内压的病理增高原因尚不清楚。各家所报道该病通过解剖所得和手术效果进行反正。但对测压位置,测压方法尚不统一。目前的解释都是只停留在假说和间接证据的层面上，直接的证据尚待建立[8]。

国内外治疗腰骶慢性骨筋膜综合征的有效方法是骨筋膜间隔切开减压术。白跃宏等【9】报道了33例病人行腰骶部竖脊肌骨筋膜间隔切开减压术。切开方法为：在L3棘突旁2.5cm处为中心做长约20cm的纵行切开，然后切开骨筋膜12cm，手术效果显著。33例患者中31例疼痛消失，2例缓解，手术后间隔内压下降，竖脊肌血流速度变快，病变组织可见再生的卫星细胞。Fijter【10】对118名患者进行间隔切开减压术，并对其进行62周的随访，其中116例症状缓解，运动后无运动限制。骨筋膜间隔切开减压术治疗慢性骨筋膜间隔综合征的效果是肯定的，但对其手术指正的争议还很多，有待进一步深入探讨。个别针刀治疗取得一定效果，多数病例反复发作;功能性电刺激，通过对肌肉刺激的频率使肌纤维类型的特征发生改变，作危守治疗办法也是值得探讨。

腰骶部骨筋膜间隔是一个潜在的间隙[11]，其结构前壁为腰背筋膜深层，腰背筋膜深层向上附着于第12肋骨，向下附着于髂嵴;内侧附着于横突，横突间韧带;后壁为腰部筋膜浅层;内侧壁为棘突、棘间及棘上韧带、黄韧带及椎板;外侧壁为腰背浅、深层在竖脊肌外缘相附着处。间隔内有少量疏松组织和脂肪，起润滑作用。在肌肉收缩时，间隔变小，内压增高;肌肉松弛时，间隔回复，内压恢复至静息水平。异常增高的间隔压力，可直接对肌纤维造成机械损伤，并可使肌肉内的血流供应减少，是导致慢性骨筋膜间隔综合征的病理基础。

以往的研究只要集中在骨筋膜室压力增高而引起的骨筋膜室内肌肉纤维等的病理改变，而对骨筋膜的组成及结构位置的变化对骨筋膜室内的压力的改变研究甚少。这可能是类似疾病反复发作的重要内容。“过去我们研究病因的时候，大多数是从组织器官的形态结构、生化改变、细菌感染、基因变异等入手，其实力学因素是某些疾病的根本原因。人体内部也是一个力学平衡系统，平衡系统的某一部分遭到破坏时，人体就产生相应疾病。”[12] 针刀医学的“生物力学平衡理论”使我们对慢性腰骶部骨筋膜间隔综合征的反复发作有了进一步的认识: 从生物力学的角度来说，众所周知，脊柱稳定系统保证脊柱具有出色的稳定性和灵活性。此系统包括三部分1)被动稳定系统：包括椎体、椎间小关节、椎间盘和韧带。2)主动稳定系统：由腰背部和腹部肌肉和肌腱组成。3)神经控制系统。一方面当突然提重物或摔倒时，背部伸肌无法及时收缩产生足够的力量而容易受损，而脊椎及其韧带组织在对抗这种快速变形力的速度上要快于腰背伸肌。在失去腰背伸肌保护的情况下，腰椎、椎旁韧带和小关节极易受损。造成腰痛并脊柱被动稳定系统损毁，脊柱稳定性下降。另一方面反复的提重物，久坐久站的情况下背部伸肌极易疲劳，无法产生足够的力来维持腰椎的稳定，椎间盘、椎间小关节、椎旁韧带承受更大的抗变形力，而导致其受损，这是个长期慢性积累性的过程。随着年龄的增长，被动稳定系统稳定脊柱的能力下降，作为维持人体直立姿势的重要结构竖脊肌，必须提供更大的力来维持脊柱的稳定，代偿、肥大、失稳、疲劳导致骨筋膜室下间隙变小，压力增高，从而产生慢性骨筋膜室综合征。【13】

通过对腰骶部骨筋膜室生理解剖、发病机理的分析，结合中医“筋出槽、骨错缝”的理论，认为骨筋膜室压力增高是腰骶部慢性骨筋膜间室综合征的病理标象，其根本的病因病机是腰骶关节微小移位、椎周肌肉筋膜挛缩引起的腰骶部的生物力学不平衡，骨筋膜室四壁结构位置的改变，造成室内慢性积累性刺激，炎性肿胀渗出恶性循环，内容物体积增大，压力增高。附着其上的韧带、肌肉、筋膜处于生物力学失平衡状态，长期的慢性积累性损伤，肿胀、粘连、机化反复发生，恶性循环，腰骶部痛疼反复发作。这是腰骶部慢性骨筋膜间室综合征反复发作的主要原因。

根据这一病机采用手法纠正脊椎错位，恢复脊椎的生物力学平衡;针刀松解减压减张、恢复肌肉筋膜的动态平衡;中药熏蒸，康复锻炼，温经散寒活血通络，恢复腰部软组织功能.手法加针刀组和单纯的针刀松解都对腰骶部慢性骨筋膜室综合征有较好的治疗效果，两组治疗两疗程前后统计学意义明显，P<0.01，且手法加针刀组明显优于单纯针刀松解组，P<0.01;两组两个疗程治疗后治疗效果有统计学意义，P<0.05。一年后随访疗效果有显著统计学意义，P<0.01。说名手法针刀组远期疗效优于单纯针刀松解组。一年后随访疗愈显率比较两者差异明显，手法针刀组复发率明显低于单纯针刀松解组。综合疗法能彻底改善腰骶部的生物力学平衡，根本治疗该类疾病引起的下腰痛。特别适用基层医院推广。

参考文献

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3孙传兴，等.临床疾病诊断依据治愈好钻准(第二版)[M]人民军医出版社，1984.7

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7赵鸿升，等.微创针刀治疗腰骶部慢性骨筋膜性综合症的临床研究【J】中国中医骨伤杂志，2012，3：22-23

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13马童, 白跃宏 .腰骶部慢性骨筋膜性综合症的原因诊断与治疗【J】中国矫形外科杂志，2005.13(23)：1823-1824.

发表于上海针灸杂志2014年6期