目的：探讨股后皮神经营养血管蒂皮瓣的解剖特点与临床应用疗效。方法：2005年07月—2007年05月共应用股后皮神经营养血管皮瓣治疗了3例病人4个皮瓣，修复髋关节周围及骶尾部皮肤缺损。皮瓣最大面积20 cm×10 cm。结果：本组皮瓣4例全部成活。经7～24个月随访,皮瓣感觉、外形、质地良好。结论：此类皮瓣动脉血供可靠，不损伤主干血管，操作简单，能重建局部感觉，可顺、逆行移位,损伤较小，临床应用效果满意。是一种修复骶尾部和髋关节周围软组织缺损的较好方法。单县中心医院美容整形科王磊

关键词：股后皮神经;臀下动脉;皮神经营养血管皮瓣;岛状皮瓣

Anatomical basis and clinical application of posterior femoral cutaneous neurovascular flap ( 3 cases report )

ABSTRACT

-ive ：To study the anatomical basis and the clinic result of nuerocutaneous vascular flap for reconstruction of skin and soft tissue defect of gluteal-sacral and around hip Methods：From July 2005 to May 2007, 4 posterior femoral cutaneous neurovascular flaps were performed in 3 patients to repair the soft tissue defects of gluteal-sacral and around hip. The size of this flap was 20cm×10cm. Results：All flaps of 4sides in 3 cases survived. During a follow-up period of 7-24 months after operation,good to excellent results were obtained in all cases, such as good appearance, soft texture. Conclusion：Flaps of this kind have advantages as follow:the reliable blood supply，avoidance of sacrificing the major arteries，reconstruction of sensation，simply procedure，lesser injuries for donor area，reverse or anterograde flow transfer。It can get satisfactory result with application properly。It is an optimal approach to repairing the soft tissue defects of gluteal-sacral and around hip.

Key words Posteriror femoral cutaneous nerve;Inferior gluteal artery;　　Cutaneous neurovascular flap; Island flap

我院自2005年07月—2007年05月共应用股后皮神经营养血管皮瓣(posterior femoral cutaneous neurovascular flap ：PFCN flap)治疗了3例病人4个皮瓣，修复髋关节周围及骶尾部皮肤缺损，均取得了很好的效果。现报道如下：

1.临床资料

本组病人共3例，1例臀部及骶尾部外伤性皮肤缺损，1例骶尾部褥疮皮肤缺损;1例髋关节周围皮肤感染性缺损。年龄分别是33岁, 25岁和61岁。皮瓣最大面积20 cm×10 cm

2.治疗方法

于大腿后侧设计股后皮神经营养血管皮瓣,顺行旋转移植到受区缺损处，固定缝合，供区直接拉拢缝合，均未植皮，供区及受区皮瓣下行负压引流，24h～48h 后拔除引流管。其中一例行双侧皮瓣切取转移，历时130分钟完成，另外2例分别于左右大腿设计一个股后皮神经营养血管皮瓣，历时60-80分钟完成。3. 治疗效果

4个皮瓣均成活良好，而且修复后的臀部外形良好，患者满意。未出现手术并发症。 典型病例1，车祸导致骶尾部及臀部拖拉伤，骶尾部及臀部大面积组织缺损，深及骶骨，设计双侧皮瓣顺行转移加局部小皮瓣旋转修复。典型病例2，左臀部褥疮，设计单侧皮瓣顺性转移修复。见图。

4.讨论

1992年Masquelet[1]首先提出：皮神经营养血管皮瓣(cutaneous neurovascular flaps)是一类以皮神经血供为其成活基础的新型皮瓣。此后，因这类皮瓣具有不损伤四肢主要血管：血供可靠，带蒂转位修复受区，手术风险小;有重建感觉功能的条件，可设计顺行或逆行转移皮瓣术式等优点，临床已广泛应用[2~4]。现将股后皮神经营养血管皮瓣的解剖学基础[5~7]和临床应用总结如下：

4.1 应用解剖

4.1.1 股后皮神经及其血供

股后皮神经(posterior femoral cutaneous nerve：PFCN)由臀大肌下缘中点穿出入股后部，主干沿股后正中线(臀大肌下缘中点，至股骨内外髁连线的中点)下行，至大腿下段内收肌结节上方 9.1±3.2cm浅出深筋膜。股后皮神经在穿臀大肌下缘处横径3.0±0.6mm，下行渐变细。先行于股二头肌内侧，后于股二头肌与半腱肌之间下行至膝后区。

股后皮神经及股后区皮肤的血供主要来源有三：即大腿后侧近端

的臀下动脉、中段的股深动脉穿动脉的肌皮支和远端的腘动脉筋膜皮支动脉。

4.1.1.1 　臀下动脉(inferior gluteal artery：IGA)是股后皮神经上段的主要血供来源,臀下动脉发出股后皮神经伴行动脉随神经穿臀大肌下缘中点入股后部下降，沿途向两侧及皮下发出 4-8支皮支，与穿动脉及闭孔动脉的股后皮支广泛吻合。动脉穿臀大肌下缘处外径0.7±0.2 mm，伴行静脉1-2条。臀下动脉外径为(0.9±0.2)mm(0.6-1.1mm)，于臀大肌下缘中点的肌间隙穿出点， 沿中线伴随股后皮神经下行，沿途向两侧及皮下发出4-8支皮支，与穿动脉及闭孔动脉的股后皮支广泛吻合，伴行静脉1-2条，外径略细于动脉;

4.1.1.2 股深动脉穿动脉的肌皮支在股后皮神经两侧穿出，主要分为上、下支，在大腿后侧中段与臀下动脉及远端的腘动脉筋膜皮支上升支吻合，营养股后皮神经及股后区中段皮肤。

4.1.1.3 远端的腘动脉筋膜皮支动脉为股后皮神经下段主要血供来源，起始外径为(1.5±0.4)mm(1.3-2.0 mm)，于股二头肌与半腱肌间隔穿出，其筋膜穿出点位于腓骨小头上(10.5±4.2)cm(8.0-18 cm)、股后皮神经周围，分为上升支与下降支，升支与股深动脉穿动脉的肌皮支吻合,营养股后皮神经及股后区远端皮肤。伴行静脉1-2条，外径略粗于动脉，干短，与小隐静脉延续及股后区浅静脉呈“T”型交通。

余国荣等观测34侧标本中营养血管行于神经内侧17侧(50%)，行于神经浅面13侧(38%)，行于神经外侧4侧(12%)。营养血管行于神经旁，沿途发支进入神经内，与神经内纵向血管网相吻合。

4.2 皮瓣设计:

取股后侧腘窝横纹中点与臀沟中点连线为体表投影，作为皮瓣的中轴线，可以设计以臀大肌下缘中点为旋转点的顺行岛状皮瓣，臀大肌下缘中点为旋转点;以动脉股后返支为旋转点的逆行岛状皮瓣旋转点在股骨内、外髁连线上方约7cm处。亦有以股后第2、3穿支动脉为旋转点的顺、逆行岛状皮瓣，皮瓣设计在轴心线两侧，旋转点在股后第2或3穿支动脉出股二头肌外侧头内侧缘处。

4.2.1手术切取

顺行转位，先在臀大肌下缘中点寻找股后皮神经及伴行血管，给予保护，以此为皮瓣的旋转点，切取以皮神经为中轴，宽约2-3cm皮瓣蒂,皮瓣下界在腘窝横纹上 8-10cm，皮瓣宽度可至10cm，皮瓣面积最大可切取15cm×10cm大小。可修复骶尾部、臀部、大转子处及会阴部软组织缺损，因其蒂部含有感觉神经，更适合于修复该部位的褥疮。

逆行转位，先在窝顶部内收肌结节上方7cm左右寻找动脉的升皮支，以该处为旋转点向上切取皮瓣，切开皮肤，寻找股后皮神经，切取以皮神经为中轴，皮瓣蒂宽约2-3cm，自深筋膜下分离皮瓣，上界不过臀沟，根据受区大小，沿中轴线向两侧，切取皮瓣宽度可至10cm。逆行转位修复腘窝部皮肤缺损。

为防止皮瓣蒂受压，皮瓣蒂旋转点可保留一三角形皮蒂。切开或经皮下隧道，将皮瓣转移至受区，皮瓣宽度小于6-8cm时，供区可直接缝合。否则，可全厚游离植皮，消灭供区创面。

4.2.3 切取要点

①由于股后皮神经与其伴行血管间存在所谓“血管—神经分离现

”，所以皮瓣切取时应将深筋膜包含在皮瓣内，并注意蒂的宽度;②皮瓣蒂部宜带1~2条浅静脉充分利用“浅静脉—皮神经营养血管系统”[8][9]可以有效预防静脉回流障碍。(3) 注意皮瓣解剖平面在深筋膜下，皮瓣的轴线是股部后正中线，皮瓣的旋转点是臀下动脉或腘动脉筋膜皮支动脉的穿出点，即臀大肌下缘中点或股骨内、外髁连线上方约7cm处，切勿损伤紧贴深筋膜的股后皮瓣营养血管。(4)注意保护进入皮瓣的股后皮神经，以便皮瓣转移后有良好的感觉功能。(5)注意防止皮瓣蒂受压，切开或经皮下隧道，将皮瓣转移至受区，根据情况蒂部可保留皮蒂以缓解蒂部压力。(6)臀骶部褥疮邻近肛门，术后应加强护理，防止污染创面。(7)如果病人比较在意股后皮神经移除的股后部麻木，感觉缺失，可以行保留股后皮神经的股后皮瓣切取，Michael R通过游离18具尸体的臀下动脉，观察股后皮神经的完整性，发现有17具(94.5%)能保留股后皮神经的主干和大部分分支，3具能保留完整的主干和分支，1具需要行神经主干切断才能游离出臀下动脉，认为保留股后皮神经的股后皮瓣切取是安全的[10]。这时皮瓣以此臀下动脉为蒂又称为臀下动脉穿支皮瓣(inferior gluteal artery perforator flap IGAP)。

4.3 股后皮神经营养血管带蒂皮瓣的优缺点

4.3.1 股后皮神经营养血管带蒂皮瓣的优点：(1)股后皮神经位置恒定，皮瓣设计简便，无需分离皮瓣血管蒂;(2)股后皮神经营养血管外径较粗，供养皮肤面积较大，手术风险小;(3)不损伤下肢主要血管;(4)供区隐蔽，并且有重建皮瓣感觉功能的条件;(5)可修复骶尾部、膝、髋关节周围及会阴部软组织缺损，临床实用性大。(6)能携带较多组织量，游离移植可以为乳房再造提供更多选择，尤其是带蒂横向腹直肌肌皮瓣(TRAM)皮瓣应用受限的情况下 [11][12] [13]。

4.3.2 缺点：皮瓣较臃肿，损伤一条知名神经，股后部遗留手术瘢痕，且属于坐位时的受压区。

我们应用股后皮神经营养血管皮瓣治疗了3例病人4个皮瓣修复骶尾部及周围皮肤缺损,均取得了很好的效果.,鉴于此皮瓣具有那么多的优点,因此我们建议骶尾部、膝、髋关节周围及会阴部皮肤软组织缺损,可以考虑应用此皮瓣修复.但由于我们只做了4个股后皮神经营养血管皮瓣,虽然没有大的并发症发生,毕竟经验少，还有许多问题需要探索。

参考文献

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