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左上腹肿瘤切除的入路及思路

标签:腹膜后肿瘤 疑难手术 | 作者:王刚成 | 发表时间:2013-07-22 13:35:36

左上腹肿瘤切除的入路及思路

河南省肿瘤医院普外科王刚成

附图1:左上腹肿瘤与胃、胰体尾脾脏、结肠、左肾脏关系密切

附图2:完整切除标本:胰体尾、脾脏+部分胃+脾区结肠

左上腹较大体积肿瘤往往侵及多个脏器,如果对该手术没有深刻的体会,可能存在一定的认识偏差:首先,认为该手术预后差,无意义。其实,笔者行类似手术不少例,效果尚可,虽然,没有确切数据,但5年无瘤生存者有之。国内不少文献报道,如果联合脏器切除能达到根治,仍建议手术切除。其次,该类手术难度高,风险大,难以手术切除。如上述腹部CT,左上腹肿瘤侵及胃、胰体尾、脾脏、脾区结肠,与左肾关系密切,该患者经多家三甲医院,被告知手术难度大,不能手术切除。之所以有这样的认识偏差,主要与术者的手术技术有关。如果一个外科医生从未经历类似手术,怎么能对它的治疗效果有深刻认识呢。

其实,左上腹肿瘤切除有一定的入路及思路可循。

1.入路:外科手术一般都要沿生理间隙分离。左上腹肿瘤切除如果寻找组织间隙,最容易切入的是脾脏腹膜后或左肾腹膜后,如果肿瘤未侵及左肾,则从脾脏腹膜后入路,侵及肾脏,则从左肾后入路。以上述CT为例,肿瘤与胃胰体尾脾脏结肠侵润粘连在一起,加上巨大的肿瘤体积,左上腹除了脾脏腹膜后可入路,无处可循。否则,要么没有遵循无瘤原则,要么造成广泛的大出血。笔者多年临床实践证实,脾脏后腹膜入路是安全的,脾脏后腹膜入路,沿肾前间隙可将整个左上腹脏器向腹中线掀起,不会引起大出血,因为血管向内是松弛的(当然,要高度小心)。当左上腹整块掀至切口处,再切除受侵器官。上述病案,肿瘤与左肾关系密切,直接从左肾后方较软的组织入路,连左肾整块掀起。因肿瘤仅侵及左肾外周脂肪囊,保留左肾。

2.思路:普外科手术无论在腹腔任何部位,心中都有个“纲”或者叫“高压线”,手术做到任何部位,都要知道,哪些地方应该重点保护,时刻提防着。纲好比是重要的血管,“高压线”也并不是不能碰,要格外重视。左上腹肿瘤联合脏器切除,心中的“高压线”就是下腔静脉,肠系膜上血管。其次就是未侵犯脏器的血管如左肾血管和输尿管。还有就是十二指肠的保护。脾脏的血管相对显得不是太关注了。下腔静脉撕裂会引起大出血要命,肠系膜上血管虽然距离左上腹肿瘤较远,但也要高度注视,有时左上腹肿瘤会挤压肠系膜上血管,如果损伤肠系膜上血管轻则大出血,重者,小肠坏死,心中要时时牵挂着它们。十二指肠的损伤,将会造成不必要的麻烦,不会引起紧急情况。左肾血管因肿瘤粘连,分离损伤一般容易控制修补,如果确实血管无法修补,或大出血,切肾保命。至于脾脏血管出血,可以直接大胆缝扎。如果心中把这些血管按重点排队,手术会心中有数,主次分明,也有几分胆量了。至于胃肠,只要十二指肠没有损伤,都比较容易处理。


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王刚成

副主任医师 副教授

河南省肿瘤医院

普外科

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