PPI时代,提倡降阶梯和按需治疗
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在澳大利亚、爱尔兰和英国接受PPI治疗的患者中,分别有63%、33%和67%并不符合用药标准。

PPI长期应用所致的胃内酸环境破坏,可引起感染危险升高,并影响一些微量元素及维生素的吸收。

PPI长期应用是否可引起胃底腺息肉的发生尚存争议。

国内PPI相关不良事件的发生情况尚不清楚。

严格掌握PPI治疗适应证,杜绝长期、超量使用。

防止PPI过度使用:全球面临的挑战

20世纪末是PPI的时代。自1988年奥美拉唑诞生以来,相继问世的PPI还有兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等,它们均已被证实能够有效地缓解和治疗与酸相关的消化系统疾病(如胃食管反流性疾病、消化性溃疡等)。

由于PPI具有高效、低毒的特点,目前已成为全球最常用的处方药之一。2006年,该类药物在英国的销售额为4.25亿美元,在全球达70亿美元,在药品市场占据了较大的市场份额。而在近几年,奥美拉唑成为了非处方(OTC)药品,这也就意味着更多的患者可以自由选择和使用该类药物。

然而,不断有研究证实,全球在一级和二级保健中都存在PPI过度使用的现象,在接受PPI治疗的患者中,有一部分并不符合相应的适应证。PPI的过度使用已成为全球亟待解决的临床问题之一。

研究显示,在澳大利亚、爱尔兰和英国接受PPI治疗的患者中,分别有63%、33%和67%不符合其所在国家的用药标准。这意味着每年英国国家健康服务体系(NHS)和全球分别有1亿美元和接近20亿美元用于不必要的PPI治疗。另外,PPI处方量已超过其他全部抑酸药,在NHS消化不良治疗用药预算中超过90%。

PPI应用中的相关不良事件研究

近年来,关于PPI的长期应用,不少国外学者相继进行了很多研究,并提出PPI副作用绝不容忽视。研究显示,PPI过度使用可导致患者胃酸浓度降低。机体感染防御机制第一道防线——胃内酸环境的被破坏,使院内获得性肺炎发生率(30%)增高,同样也使肠道感染危险加倍,尤其是艰难梭菌相关性疾病发病危险。

另外,PPI长期使用引起的胃酸浓度降低、胃内pH值升高,可以影响一些微量元素及维生素的吸收,继而引起一些疾病的发生。例如,钙吸收减少导致骨质疏松、骨折,维生素C吸收和生物利用度下降,导致胃内亚硝酸盐浓度上升,维生素B12和铁吸收及补充受到影响可能产生贫血等。急性间质性肾炎虽不常见,但同样是PPI治疗的后续效应。值得庆幸的是,这些副作用在临床上并不常见。

PPI是否可引起胃底腺息肉

在过去的数年里,PPI长期使用是否会导致胃底腺息肉(FGPs)的发生率增高这一问题也一直困扰着我们。

众所周知,胃底腺息肉在常规胃镜检查中的发生率约为2%。但有不少学者报告,长期PPI治疗可使患者胃酸浓度下降,胃液对小凹上皮细胞所分泌黏液的冲刷作用减弱,由此导致腺体的相对阻塞和代偿性扩张,从而产生增生性息肉,这些患者的FGPs发生率显著高于正常人群。甚至在1998年曾有学者报告,在长期接受PPI的患者中,FGPs的发生率竟高达36%。

但是,持相反观点的学者也有不少。2001年一项纳入了2251例患者的研究证实,在长期接受PPI治疗的患者中,FGPs发生率只有5.2%,与对照组相比无显著差异。

PPI相关不良事件研究的局限性

关于PPI副作用的资料基本都来自国外的研究报告。国外的部分研究所采用的研究方法也并非完全严格的随机、双盲、安慰剂对照研究,尤其是一些有关微量元素吸收的研究。在患者的选择上也存在一定的局限性,如关于PPI对钙吸收影响的研究,所选择的是40~70岁妇女,而这部分人群的本身生理原因就会导致钙吸收减少。

因此,对于PPI副作用的深入了解还有待进行设计更为严谨的随机双盲对照研究。

国内尚缺乏PPI相关不良事件资料

在目前国内的文献材料中,还未发现类似的大规模PPI相关不良事件的报告。可能原因包括:第一,国内胃食管反流病等患者没有国外多,第二,患者的PPI用药时间没有国外长,第三,还可能与国内对此类不良反应的关注程度不够有关。

因此,对于国人应用PPI是否会出现如此高发生率的不良事件,我们认为还有待进一步观察。

另外,PPI对胃酸分泌的抑制作用大多导致血浆胃泌素水平中度升高,曾有研究者担心这可能与胃肿瘤发生有关,但目前尚无证据说明接受PPI治疗的患者胃癌危险增加。新近对应用PPI与萎缩性胃炎关系的研究显示,萎缩性胃炎的形成与幽门螺杆菌感染等因素有关,而与是否应用抑酸剂无关。

给我们的启示

就目前所获得的相关资料而言,我们认为,对于PPI的使用,首先应确保临床医生遵循指南建议,对有指征(包括治疗胃食管反流病和消化性溃疡及部分慢性胃炎、根除幽门螺杆菌的治疗等)的患者使用PPI制剂。在达到预期治疗目标之后,不应长期、超量使用,提倡降阶梯治疗(step-down)和按需治疗(on-demand)。只有这样,才可以降低PPI应用的潜在风险和相关医疗费用,以获得最佳的效价比。

此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!
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