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右冠脉构造特点和临床意义

标签:冠心病 临床诊疗 | 作者:王安宁 | 发表时间:2018-10-22 13:51:22

心肌缺血和急性心肌梗死似乎多见于前壁,冠状动脉粥样病变和狭窄好像也多见于左冠脉和左前降支。但右冠脉病变引起的心脏损害和下壁等部位的心肌梗死、心肌缺血,也是非常多见的。且有其特殊的临床表现,临床甚至超过前壁心肌坏死和左冠状动脉病变。

临床诊疗、宣教,重视了左冠脉、左主干、前三岔口病变的纠正和科研,使初学者而轻视右冠脉病变的认识和诊疗。

一.右冠状动脉的结构特点

右冠脉除供应右心房、右心室、左室下壁一部分、下壁基底部、室间隔后1/3和部分前壁心肌,还广泛支配心脏传导系统的血液供应。

      右冠状动脉开口于升主动脉根部右前方的右冠窦外侧中上部,开口处直径多在0.3~0.7cm。右冠口径多较左冠状动脉开口小。右冠状动脉发出后行走于肺动脉干和升主动脉根部间的右房室沟的内,呈“C”或“L”型,绕向心脏右后方再向左后行走至后室间沟与房室沟的十字交叉处,分成后降支和左室后侧支。右冠状动脉供应右心房、右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌。其沿途发出多个重要的分支。

1.圆锥支:多为一支,有时1~4支(但细小),为右冠状动脉垂直向右室壁发出的一个分支,右圆锥支发出后向左前上方经右室流出道走行,向右室左前上方和肺动脉圆锥供血,常与来自前降支的分支互相吻合形成Vieussens环。当任何一侧冠状动脉梗阻时,该吻合可成为左右冠状动脉之间最重要的侧副循环。部分圆锥支给前降支提供侧支循环。圆锥动脉大多数起自右冠状动脉窦,常常觉察不到,这可能是唯一有助于判断左前降支闭塞的表现。

2.窦房结支:为右冠发出后不久1~2cm内的一个分支,向右后上方走行,穿入窦房结,供应窦房结和右心房,直径约为1.2mm。约60%~70%的窦房结动脉来源于右冠状动脉。

3.右心房支:起源于右冠状动脉的锐缘部和心脏膈面,供应右房侧壁和后壁。

4.Kugel动脉:又称房间隔前动脉或大心耳吻合动脉,65%~70%起自于右冠脉,少部分起自左回旋支,个别联合发出于左、右冠状动脉。起始后向后内,经前房间沟下端进入房间沟下缘,经过卵圆窝下方,向后可达房室交接区。其起始外径约0.35~2.07mm,它分支供应卵圆窝下方的房间隔、卵圆窝的一部分、心房前壁、主动脉根部、房室瓣和房室交接区的结构。Kugel动脉多由右冠发出,它的重要意义是与邻近的房室结支、窦房结支、左房后支、右方后支、心房前支动脉存在着广泛的吻合,吻合处口径约50~500μm。在其它冠状动脉狭窄或闭塞时,其口径可以变粗,参加侧副循环。

5.右室前支:为右冠状动脉主干垂直呈直角向左前方发出的分支,通常为1支;也可多达2~7支,供应右室前壁。

6.锐缘支:是右冠状动脉走行至右心室锐缘附近向后下方发出沿着或平行于心下缘行走的分支,较粗大,1支多见,供应右室侧壁;它也是冠状动脉造影辨认分支的一个标志。

7.右室后支;约1~4支,较细小,分布于右室后壁和左室膈面。

8.右旋支:为右冠状动脉的另一终支,起始后向左行越过房室交点,止于房室交点与左缘之间,可有细支与左旋支吻合。

9.左室后支:右冠在后十字交叉附近分支后,继续沿房室沟走行的一支动脉,称左室后支。多为右旋支的延续。沿途发出数支分支,向下分布于左室后壁得到右侧部分和后乳头肌。供应左室膈面。左室后支是判断左右冠脉优势的主要依据。左室后壁(膈面基底部)多由左、右冠状动脉分支共同供血。

10.房室结支:在左室后支分出后不久由右冠脉房室交点的“U”形弯曲的顶点发出后向深部进入koch三角的深面,末端分布于房室结和房室束的近侧段。房室结支还分支向下呈垂柳状分支分布于室间隔上缘的小部分。房室结支起始处也有无“U”形弯曲,而呈平直状,冠状动脉分布为左优势型或混合型多无“U”形弯曲。95%的房室结动脉起源于右冠。

11.后室间支(后降支):由右冠脉末端发出,是右冠状动脉的延续,它是分布部位广泛、供应心脏重要部位的冠脉分支。在后十字交叉处出发,沿后室间沟向下行走,多数终止于室间沟的中、下部,少数终止于心尖部。后降支的分支可与前降支的末梢分支吻合,沿途发出数支后室间隔支(后室间隔支垂直从后降支发出)与前间隔支吻合。后降支供应左、右室后壁、右室下壁、室间膈后下1/3。一般前心尖由LAD供血,后心尖由PDA供血。后降支和同时发出的后间隔支及左室后支由哪方发出是确定优势冠状动脉的依据,90%的人群由右冠发出,大部分人呈右优势型冠脉分布;少部分人由回旋支发出,呈左优势型。后降支起始部直径约0.35~0.51cm,后降支不但是确定冠脉分布特点的解剖学标志,也是冠脉介入治疗的方案选择的基础。其走行表浅,是冠脉搭桥的常选部位。

冠脉优势分布: 右优势型:右冠状动脉除分布右室膈面外,还越过房室交界点和后室间沟,分布于左室膈面的一部或全部。后降支来自于右冠状动脉。约占80%。 左优势型:左冠状动脉除分布于左室膈面外,还越过房室交点和后室间沟分布于右室膈面的一部分。后降支和房室结支均发自左冠回旋支。占5%~.6%。  均衡型:左、右心室的膈面各由本侧的冠状动脉供应,互不越过房室交点,后降支为左或右冠状动脉的末梢之,或同时来自左、右冠状动脉。约占15%~20%。

      二.右冠病变的缺血性心脏病临床表现

     右冠脉病变和闭塞,除引起右心室梗死(临床有低血压、休克、肝大、颈静脉压增高、肺部听诊清晰等)外, 主要表现急性下壁心肌梗死的临床征象,合并复杂的心律失常,窦性心动过缓、房室传导异常、传导阻滞等,且明显多于左冠病变的急性心肌梗死患者。稳定型冠心病以病窦综合征等心律失常为主要表现,劳累性心绞痛次之。右冠脉闭塞多表现为非ST段抬高急性心肌梗死和不稳定性心绞痛。

 三.右冠脉病变特点及急性心肌梗死心电图表现

 右冠病变和闭塞可引起各种严重的心律失常和缓慢性心律失常,在急性冠脉综合征中其室上性心律失常明显多于左冠脉,室性心律失常少于左冠病变。右室梗死多由右冠脉主干近段、锐缘支以及右室支病变引起,其次由右冠发出的后降支和其相邻的左室后支病变引起。由回旋支发出的后降支等分支病变引起的下壁心肌梗死合并右室梗死次之,且病情和临床表现轻于右冠脉病变致使者。另外,右冠脉远端病变(即后降支和左室后侧支)可引起下壁基底部(后壁)心肌缺血、坏死。左优势型冠脉分布的左冠回旋支病变引起的下壁梗死合并右室梗死明显少于右优势型分布的右冠病变者,且多合并侧壁心肌梗死或混合病变。

右冠病变致使下壁合并右室心肌梗死,其心电图特点: ST:V3RV4RV5R+ST↑:Ⅲ∕Ⅱ>1。左回旋支病变致使下壁合并右室心肌梗死,其心电图特点:ST:V3RV4RV5R +ST↑:Ⅱ∕Ⅲ>1

  V3RV4RV5RV6R导联ST段抬高≥1mm,都是右室梗死的征象。但其表现是一过性的,往往在发病几天,甚至10余小时内消失。故而及时心电图持续监护和观察其它导联的变化,对右室梗死和右冠病变有积极地意义。V4R导联ST段抬高>1mm对右冠近端狭窄诊断的敏感性为100%,特异性90%。如果无V4R导联ST段抬高,基本可排除右冠状动脉病变。一般情况下左回旋支闭塞不会引起V4R导联ST段抬高。

胸前导联ST段抬高呈:V2V1V3RV4R者,多有右冠状动脉病变。其次,室间隔Q波(V5V6IaVL导联)消失,在急性下壁心肌梗死合并右室梗死的诊断中也有一定的意义,且预示右冠状动脉近端病变。

既往也有报道:V1V5前壁导联ST抬高,冠脉造影示右冠近端完全闭塞,而无左前降支病变;心肌梗死累及范围是右室和下壁,其IIIIIaVF导联ST段抬高幅度小。

四.重视右冠脉病变的处理和临床诊治

右冠起始部、中段尤其后降支开口处(后三岔口)是病变的好发部位。右冠拐弯多于左冠脉,寻找、处理好后三岔处病变及周围血管,还有圆锥支、Kugel动脉等特殊处的再通比前三岔口等处左冠病变的心肌缺血、心肌梗死患者更有意义。

      老年病窦综合征,多为冠状动脉病变供血障碍引起。主要表现窦性停博、快-慢综合征以及对运动反应不良。

 房室结内传导延迟是一、二度房室传导阻滞的最常见原因,房室结也是大多数二度一型房室阻滞的部位。

对以心律失常为主要临床表现和反复心律失常发作的缺血性心脏病和下壁急性心肌梗死患者,特别是老年人;要多考虑右冠病变的可能。及时行选择性冠脉造影确定病变,并给予右冠和相应冠脉进行介入治疗。由于右冠脉多有特殊结构和功能,从而对右冠脉的再通和介入治疗以及后三岔处病变的处理,不但能恢复右室与下壁心肌血供,还可挽救相当部分的前壁心肌缺血、坏死和大部分心律失常患者的症状和病情改善。


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